Overzicht Nieuws

Stelt u zich voor: een werknemer heeft een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd in de functie van teamleider, werkt 36 uur per week en ontvangt een salaris van € 3.000,- bruto per maand. U bent niet meer helemaal tevreden en hebt iemand op het oog die deze functie perfect past. U wilt daarom een nieuwe teamleider aanstellen en de huidige teamleider een lagere functie aanbieden voor 32 uur, op andere dagen en een lager salaris. Mag dat zomaar? Arbeidsovereenkomst en eenzijdig wijzigingsbeding Allereerst moet altijd in de arbeidsovereenkomst worden gekeken. Van belang daarbij is om na te gaan of daarin een zogenoemd ‘eenzijdig wijzigingsbeding’ staat opgenomen. Als een werkgever in de arbeidsovereenkomst een eenzijdig wijzigingsbeding heeft bedongen, dan kunnen de arbeidsvoorwaarden gemakkelijker eenzijdig worden aangepast dan zonder zo’n beding. Artikel 7:613 BW bepaalt dat een werkgever een beroep mag doen op een eenzijdig wijzigingsbeding als hij bij wijziging een zodanig zwaarwichtig belang heeft dat het belang van de werknemer dat door de wijziging wordt geschaad daarvoor naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid moet wijken. Dat doet er niet aan af dat de Hoge Raad in zijn arrest Stoof/Mammoet heeft overwogen dat art. 7:613 BW veeleer ziet op collectieve (denk aan regelingen met betrekking tot overwerk, scholing, vakantiedagen, ziekte) dan op individuele wijzigingen, maar dat er ook kantonrechters zijn die dit artikel ook toepassen op individuele wijzigingen, waarbij het vereiste van een zwaarwegend belang wel altijd strikt wordt toegepast. Zwaarwegend belang U moet als werkgever eerst proberen om overeenstemming te bereiken met de betrokken werknemer. Als er geen overeenstemming wordt bereikt, kan de werkgever de arbeidsvoorwaarden alleen wijzigen (op grond van het eenzijdig wijzigingsbeding) als hij bij de wijziging een zodanig zwaarwichtig belang heeft, dat het belang van de werknemer redelijkerwijs moet wijken. U moet hierbij denken aan bijvoorbeeld bedrijfseconomische redenen. Dat er iemand is die de functie van teamleider beter zal kunnen uitoefenen kwalificeert niet als een zwaarwegend belang waarvoor het belang van de zittende werknemer moet wijken. Bij de afweging van de (zwaarwegende) belangen van werkgever en werknemer speelt de redelijkheid en billijkheid een cruciale rol. Kort gezegd dient bij het antwoord op de vraag of van een werknemer aanvaarding van een wijziging van de overeenkomst op grond van het goed werknemerschap of op grond van de redelijkheid en billijkheid kan worden gevergd te worden onderzocht of de werkgever in de gewijzigde omstandigheden als goed werkgever aanleiding heeft kunnen vinden tot het doen van een voorstel tot wijziging, waarbij alle omstandigheden van het geval in aanmerking moeten worden genomen. Als daarvan sprake is dient vervolgens te worden onderzocht of aanvaarding van het door de werkgever gedane voorstel in redelijkheid van de werknemer gevergd kan worden. Feitelijk gaat het dus om een dubbele toets. Eerst moet onderzocht worden of het voorstel van de werkgever wel redelijk is (goed werkgeverschap) en daarna moet de vraag beantwoord worden of de werknemer het voorstel redelijkerwijs zou moeten aanvaarden (goed werknemerschap). Geen eenzijdig wijzigingsbeding Heeft u geen eenzijdig wijzigingsbeding in de arbeidsovereenkomst opgenomen, dan mag u in beginsel geen wijzigingen doorvoeren. Er bestaat een uitzondering en dat is als er voor u als werkgever een onacceptabele situatie ontstaat. Dit moet u dan wel kunnen aantonen. Uiteindelijk zal aan de hand van de redelijkheid en billijkheid worden bepaald of een wijziging gerechtvaardigd is. Deze toets is zwaarder dan in het geval van een ‘zwaarwegend belang’ bij de aanwezigheid van een eenzijdig wijzigingsbeding. Kortom, u moet wel van goeden huize komen wil een beroep op de redelijkheid en billijkheid bij het ontbreken van een eenzijdig wijzigingsbeding slagen. Jurisprudentie Uit de jurisprudentie blijkt dat het loon een primaire arbeidsvoorwaarde is en voor de werknemer het meest wezenlijke aspect van de arbeidsovereenkomst uitmaakt. Dit brengt mee dat de werkgever met eenzijdige verlaging van het loon zeer terughoudend moet zijn en daartoe uitsluitend onder uitzonderlijke omstandigheden over mag gaan. In het algemeen geldt dat de werkgever het loon niet kan verlagen zonder dat de werknemer daarmee uitdrukkelijk instemt. De vraag is of en - zo ja - onder welke omstandigheden van de werknemer mag worden gevergd dat hij met een loonsverlaging instemt. Dat is in het geval zich op het werk een zodanige verandering van de omstandigheden voordoet dat de werknemer positief behoort in te gaan op een redelijk voorstel van de werkgever tot wijziging van een arbeidsvoorwaarden op grond van goed werknemerschap. Daarbij dient te allen tijde terughoudendheid te worden betracht, nu het om wijziging van het loon, de belangrijkste primaire arbeidsvoorwaarde, gaat. Juist omdat de werknemer van het loon financieel afhankelijk is en hij zijn uitgavenpatroon daarop duurzaam zal hebben aangepast, bestaat voor eenzijdige loonsverlaging in het algemeen minder ruimte dan voor wijziging van bijvoorbeeld de functie-inhoud. Conclusie Een werkgever kan dus niet zomaar op grond van een in de arbeidsovereenkomst opgenomen eenzijdig wijzigingsbeding een functiewijziging met minder uren en salaris doorvoeren voor een individuele werknemer. Het eenzijdig wijzigingsbeding uit de arbeidsovereenkomst biedt de mogelijkheid een functiewijziging aan te kaarten en daaromtrent een voorstel te doen aan de werknemer. Alleen bij het bestaan van een zwaarwegend belang is het in sommige gevallen mogelijk dat ook af te dwingen. Daarnaast is voor een salarisverlaging uitdrukkelijke instemming van de werknemer vereist, welke instemming enkel van de werknemer gevergd mag worden als zich op het werk een zodanige verandering van de omstandigheden voordoet dat de werknemer positief behoort in te gaan op een redelijk voorstel van de werkgever tot wijziging van een arbeidsvoorwaarden op grond van goed werknemerschap. Het artikel is ook te vinden op dentalinfo.nl

Op grond van de transparantierichtlijn van de NZa moeten verzekeraars op elk jaar op 1 april hun inkoopbeleid publiceren. Hierin zullen verzekeraars op hoofdlijnen aan moeten geven wat zij van plan zijn voor de contractering in het komende jaar. Verzekeraars zullen in het inkoopbeleid in ieder geval aandacht besteden aan de wijze waarop zij de zorginkoop zullen inrichten, een tijdsplanning voor het proces, aan welke minimale (kwaliteits-) eisen u moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst en of de zorgverzekeraar selectief inkoopt. Deze regels zijn vastgelegd in de Regeling Transparantie Zorginkoopproces Zvw en kunnen door de NZa worden afgedwongen jegens verzekeraars, maar ook jegens aanbieders. Afgelopen jaar heeft dit geleid tot handhaving van de NZa richting een verzekeraar. Zorgverzekeraars geven in hun inkoopbeleid vrij uitgebreid inzicht in de plannen voor het volgende jaar. Uit het inkoopbeleid kan al veel worden afgeleid en het is daarom goed om u goed te laten informeren over het inkoopproces. In onderstaande zullen wij ingaan op de enkele belangrijke aspecten van het contracteerproces. Planning Het tijdpad dat gemiddeld genomen voor het contracteerproces staat is krap. Na de bekendmaking van het inkoopbeleid volgt in augustus/september de contractering veelal via het digitale VECOZO portaal. De aangeboden overeenkomst zou een vertaling van het inkoopbeleid moeten zijn. Indien dit niet het geval is kunt u dit aankaarten bij de NZa. Afhankelijk van de verzekeraar krijgt een zorgaanbieders doorgaans één maand om de overeenkomst af te sluiten. Aangezien dit voor u en de verzekeraar een drukke periode is doet u er verstandig aan eventuele onduidelijkheden in het beleid tijdig aan te kaarten. Verzekeraars zullen gedurende het contracteerproces goed bereikbaar moeten zijn maar het is raadzaam om niet op het laatste moment aan te komen met vragen over de overeenkomst. Verzekeraars hanteren bij het afsluiten van de overeenkomst vaak een fatale termijn, hetgeen inhoudt dat het na een bepaalde datum niet meer mogelijk is een overeenkomst aan te vragen of af te sluiten. Verhouding zorgverzekeraar-zorgaanbieder De verhouding tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder is per zorgsoort verschillend. In de praktijk komt het er grofweg op neer dat binnen de eerstelijnszorg nauwelijks ruimte bestaat om in gesprek te treden met de verzekeraar over de voorwaarden. In de tweede lijn is het vaak makkelijker om invloed uit te oefenen of zelfs de regie te nemen in het proces. Voor het vervolg van het traject is het goed te beseffen welke positie u heeft ten opzichte van een verzekeraar. Binnen de eerste lijn zou het bundelen van de krachten kunnen helpen om gunstiger voorwaarden overeen te komen. Dit kan bijvoorbeeld door u aan te sluiten bij een zorgmakelaar of uw bezwaren via de beroepsvereniging kenbaar te maken. De ervaring leert dat een individueel bezwaar over contractuele bepalingen door de verzekeraars snel van tafel wordt geschoven. Het collectief bespreekbaar maken kan in die gevallen helpen. Het is goed te weten dat binnen de mededingingsregels ruimte bestaat voor zorgaanbieders om samen te werken bij de verkoop van zorg. Er zijn verschillende initiatieven en varianten denkbaar die zonder meer binnen het mededingingsrecht passen en verzekerden ten goede komen. Bewuste keuze Voorts is het van belang de voor- en nadelen van het hebben van een overeenkomst goed af te wegen. Enkele belangrijke overwegingen hieromtrent zijn het al dan niet aanwezig zijn van: zorgkostenplafonds, additionele kwaliteitseisen, contracten op basis van behandelindex of signaleringsmomenten en de vrijheid om zelf tarieven voor de prestaties vast te stellen. Daarnaast zijn er enkele wettelijke waarborgen die de verzekerden beschermen tegen het wegvallen van een overeenkomst of het gaan naar een ongecontracteerde zorgaanbieder. Let wel, een contract met de zorgverzekeraar is mogelijk. Maar het hoeft niet. Wees u ervan bewust dat u de mogelijkheid hebt om te besluiten de overeenkomst niet te tekenen of van de onderhandelingstafel weg te lopen. Eenmaal een overeenkomst getekend, betekent dat u gehouden bent zich hieraan te houden. Het tekenen onder voorwaarden of onder protest zal weinig effect hebben en kan zelfs afhankelijk van de vorm worden gezien als het niet aangaan van de overeenkomst. Maak dus een bewuste keuze en neem interne stakeholders mee in deze besluitvorming zodat u goed zicht hebt op de consequenties en deze ook breed gedragen worden. 5 tips om het contracteerproces tot een succes te leiden:       Stel tijdig vragen over onduidelijkheden. Houd de planning en deadlines goed in de gaten. Maak een bewuste afweging over het al dan niet aangaan van een overeenkomst. Win informatie in over de consequenties van wel of niet gecontracteerd zijn. Onderzoek de mogelijkheden van samenwerken in de zorg. Wilt u tijdig op de hoogte zijn van plannen die verzekeraars hebben voor de aankomende contracteerronde? Kom dan naar het kennisseminar in april van Eldermans|Geerts en ontvang in 2 uur een handig overzicht van het aankomend beleid. 

Samenloopcontroles vanaf 1 april 2018 Zorgaanbieder, wees op uw hoede! Vanaf 1 april 2018 richten alle zorgverzekeraars – waaronder Menzis, CZ, VGZ en Zilveren Kruis – met een gelijkluidende controle de pijlen op zorginstellingen en zorgaanbieders. Zorgverzekeraars zijn wettelijk bevoegd en verplicht om te controleren op de samenloop van declaraties van Wlz-zorg (Wet langdurige zorg) en Zvw-Zorg (Zorgverzekeringswet). De zorgverzekeraars hebben te kennen gegeven gezamenlijk, op uniforme wijze, met ingang van 1 april 2018 te toetsen of zorg die in rekening wordt gebracht als Zvw-zorg, niet eigenlijk in rekening had moeten worden gebracht ten laste van de Wlz. Dit noemen de verzekeraars ‘samenloop’. Om welke zorgsoorten gaat het? De controles vinden plaats op declaraties voor mondzorg, farmaceutische zorg, eerstelijns diagnostiek, huisartsenzorg (waaronder ketenzorg), niet-persoonsgebonden hulpmiddelenzorg vanaf 1 april 2018 en wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanaf 1 juli 2018. Voor de mondzorg schreven wij hierover eerder een artikel in DentalInfo. Zorg in de Wlz Een patiënt kan in plaats van aanspraak op zorg uit hoofde van de Zvw en de aanvullende verzekering, aanspraak hebben op zorg ten laste van de Wlz. Het gaat dan om verblijf in een Wlz-instelling met ‘behandeling’. Daarvan is sprake bij geneeskundige zorg van specifiek medische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de patiënt. Wat zijn de gevolgen van de controle? De zorgverzekeraars, die slechts Zvw-zorg hoeven te vergoeden, hebben inmiddels Wlz-informatie ontvangen van alle zorgkantoren. Als er sprake is van samenloop, zullen de zorgverzekeraars de ingediende Zvw-declaratie afkeuren, zo hebben zij te kennen gegeven. Als blijkt dat een declaratie ten onrechte is ingediend bij de zorgverzekeraar, wijst deze de ingediende declaratie dus alsnog af. De zorgverzekeraars zullen zorgverleners bij het afwijzen van declaraties, naar eigen zeggen, ‘zoveel mogelijk helpen’. Waar die hulp uit bestaat, blijft onduidelijk. Ongewenst De zorgverzekeraars keuren declaraties die bij het verkeerde ‘loket’ zijn ingediend af waardoor de zorginstelling of zorgprofessional zelf maar moet proberen het alsnog op te lossen met het zorgkantoor. Het is, naast de extra administratieve lasten, maar zeer de vraag of de zorgaanbieder in dat geval zijn kosten nog vergoed weet te krijgen. De zorgverzekeraars stellen immers dat het hen niet is toegestaan de betrokken Wlz-instelling aan de zorgaanbieder mede te delen bij de afkeuring. Dat is een ongewenste uitkomst, met name als de zorgaanbieder in alle redelijkheid niet had kunnen weten dat de patiënt aanspraak maakte op vergoeding vanuit de Wlz omdat hij in een Wlz-instelling met behandeling verbleef. Daarbij komt nog dat de zorgverzekeraar en het zorgkantoor nauw gelieerd zijn aan elkaar en dus eenvoudig zouden moeten kunnen overleggen. Onrechtvaardig Het ministerie van VWS onderzoekt of zorgaanbieders toegang kunnen krijgen tot Wlz-data, voorafgaand aan de behandeling en declaratie. Die toegang tot Wlz-data, waardoor de zorgverlener zelf zou kunnen toetsen of de zorg die wordt geleverd aan zijn cliënt of patiënt onder de Wlz valt, heeft de zorgverlener op dit moment nog niet. Pas indien die toegang is geregeld, ontstaat een transparant systeem waarmee zorgverleners uit de voeten kunnen. Zonder een dergelijke toegang is te betogen dat het niet rechtvaardig is om (alleen) de zorgaanbieder met de administratieve belasting – of erger, indien de declaratie niet alsnog elders kan worden ingediend –te laten zitten. Voorlopig: opletten geblazen Ook naar huidige wetgeving zou het mogelijk moeten zijn dat de zorgverzekeraar die opmerkt dat er sprake is van samenloop, dit met het zorgkantoor bespreekt en dat de zorgverzekeraar (i) ofwel de zorgaanbieder hiervan in kennis stelt, (ii) ofwel het onderling met het zorgkantoor regelt. Tot de tijd dat dit gebeurt, is het opletten geblazen bij patiënten die mogelijk in een instelling verblijven. Daarnaast dient de zorgaanbieder of instelling goed te (laten) bestuderen bij wie een afgekeurde Zvw-declaratie alsnog kan worden ingediend: de instelling, het zorgkantoor of de patiënt.

Zorgverzekeraars hebben de bevoegdheid en de plicht formele en materiële controles uit te voeren. Meerdere verzekeraars hebben eind 2017 al aangekondigd grootschalige controles te gaan uitvoeren in de mondzorg. Vanaf februari 2018 worden mondzorgprofessionals in ieder geval geconfronteerd met controle naar declaratie van de prestatie C22 (aanvullende medische anamnese). Wat houdt de prestatie in? De prestatie C22 betreft de aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) routinevragen. De tariefbeschikking van de NZa bepaalt dat deze uitsluitend in rekening kan worden gebracht als er, na het stellen van de normale routinevragen, meer medische informatie nodig is over een patiënt. C22 omvat de bespreking met de patiënt en zonodig overleg met diens huisarts of specialist. Controle door de NZa en de verzekeraars De NZa heeft in 2017 bij achttien tandartspraktijken gecontroleerd of deze praktijken C22 op de juiste wijze declareerden. Volgens de NZa brachten veertien van die praktijken onterecht kosten in rekening. De controle door de NZa is voor verschillende zorgverzekeraars, waaronder CZ, aanleiding om zelf onderzoek te doen naar deze prestatiecode bij mondzorgaanbieders. Doel van deze controles is volgens de verzekeraars ongepast gebruik te detecteren en onterechte declaraties te voorkomen. Dat laatste duidt erop dat de verzekeraars van zins zijn tot terugvordering over te gaan, indien de controle daar aanleiding voor geeft. Inmiddels zijn bij de eerste tandartsen de controles opgestart. Rechtvaardiging declaratie behandelcode C22 Het ligt voor de hand dat de zorgverzekeraars zich richten de op de vraag of afdoende rechtvaardiging bestond voor een gedeclareerde C22. In het bijzonder dat: Voldoende bijzonderheden zijn vastgelegd in het dossier en/of Er contact is geweest met huisarts of specialist van de patiënt Oordeel van de mondzorgprofessional zélf Het is de vraag welke conclusies verzekeraars kunnen trekken uit de controle of er op patiëntniveau voldoende bijzonderheden zijn beschreven die een rechtvaardiging van de declaratie van behandelcode C22 rechtvaardigen. Het is immers aan het oordeel van de behandelend mondzorgprofessional overgelaten om te boordelen of na het stellen van de normale routinevragen meer medische informatie nodig is. Als die informatie nodig is, en dus een aanvullende medische anamnese dient te worden uitgevoerd, moet de behandelend tandarts deze aanvullende anamnese kunnen uitvoeren en in rekening kunnen brengen. Let op: normale regels bij controle zijn van toepassing Ook bij controles naar C22 hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders de wettelijke rechten en plichten in acht te houden. Zo is de mondzorgprofessional die geen contract heeft met een verzekeraar en niet rechtstreeks declareert bij die verzekeraar, niet bevoegd om zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Ook dient de verzekeraar een controleplan op te stellen en toe te sturen, met daarin een onderbouwing van de controle en de verzochte gegevens. Zie het artikel: 10 geboden bij controles door verzekeraars. Verstrek dus geen (medische) informatie zonder stil te staan bij uw wettelijke verplichtingen en rechten.  

Vanaf 25 mei 2018 treedt de nieuwe privacywetgeving in werking: de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Zorgaanbieders krijgen er veel verplichtingen bij om de privacy- en gegevensbescherming te bevorderen. Nieuw is bijvoorbeeld dat de AVG zorgaanbieders verplicht om een privacyboekhouding bij te houden, om aan te tonen dat de organisatie bewust met persoonsgegevens omgaat. Omdat privacy in de zorg van groot belang is, heeft de Nederlandse wetgever besloten om voor bepaalde zorgaanbieders al per 1 januari 2018 een functionaris voor gegevensbescherming (FG) verplicht te stellen. Over welke privacyverplichtingen gaat het? De AVG is erop gericht dat u duidelijk in kaart brengt welke verwerkingen u doet. Het idee hierbij is dat u zich bewust bent van de gegevensstromen en daardoor ook zorg kunt dragen voor de beveiliging en kwaliteit daarvan. Om die reden moet u straks een verwerkingsregister bijhouden, waarin u al uw gegevensstromen documenteert. Daarnaast moet u aan de hand van een Data Protection Impact Assessment (DPIA) nieuwe of risicovolle verwerkingen onderzoeken, zodat maatregelen getroffen kunnen worden om deze risico’s te verkleinen. Datalek Een aantal verplichtingen uit de huidige Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) komt weer terug in de AVG. Net als onder de Wbp bent u gehouden om een datalek te melden bij de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Daarbij moet u een datalekregister bijhouden met de voorgevallen datalekken, inclusief datalekken die u (weloverwogen) niet gemeld heeft. Het is dus van groot belang dat alle medewerkers binnen uw organisatie zich hiervan bewust zijn en weten wat zij moeten doen als er zich een datalek voordoet. Overeenkomsten met verwerkers Ook moet u nog steeds overeenkomsten sluiten met verwerkers (onder de huidige privacywetgeving bewerkers genoemd). Een verwerker is een derde die voor u persoonsgegevens verwerkt. Denk bijvoorbeeld aan een administratiekantoor of ICT bedrijf. Voor deze verwerkersovereenkomsten gelden wel weer nieuwe eisen ten opzichte van de huidige bewerkersovereenkomsten. Laat de bestaande bewerkersovereenkomsten daarom ook nog eens goed nakijken. Heeft u deze overeenkomsten niet, dan moet u dat in de meeste gevallen alsnog regelen. Verder is belangrijk dat u transparant maakt hoe u gehoor geeft aan deze privacyverplichtingen in een privacyreglement. Functionaris gegevensbescherming (FG) In het ‘Besluit elektronisch gegevensverwerking door zorgaanbieders’ is sinds 1 januari 2018 de verplichting tot het aanstellen van een FG opgenomen voor: 1. De verantwoordelijke voor een elektronisch uitwisselingssysteem. 2. Zorgaanbieders die op grote schaal persoonsgegevens verwerken. Wat bedoeld wordt met ‘op grote schaal’ is vooralsnog onduidelijk. De AP geeft eenpitters als voorbeeld van niet grootschalig en ziekenhuizen als voorbeeld van wel grootschalig. Daar tussen zit een heel groot grijs gebied waarvan onduidelijk is of in de praktijk een FG moet worden aangesteld. Wanneer weet u of u wel of niet een FG moet hebben? Hiervoor zult u uw organisatie en gegevensstromen onder de loep moeten nemen en zelf een afweging moeten maken over de noodzaak een FG aan te stellen. Vanwege al deze nieuwe verplichtingen en regels is het van groot belang om privacy hoog op de agenda te hebben staan. De FG kan u helpen bij het inregelen van deze verplichtingen en om de juiste tools en documenten te verzamelen, maar met name de privacy- en gegevensbescherming te blijven waarborgen. Om deze reden kan het sowieso verstandig zijn om een FG aan te stellen. Het artikel is ook te vinden op dentalinfo.nl.

Laat u in 4 uur voorlichten.  De Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen in de Zorg (Wkkgz) is per 1 januari 2016 van kracht voor zorginstellingen en zelfstandige beroepsbeoefenaren, zoals apothekers, huisartsen en fysiotherapeuten. Doel van deze wet is enerzijds openheid te bevorderen over klachten en ongewenste gebeurtenissen, waardoor cliënten beter worden gehoord en beschermd en anderzijds de zorgaanbieder te laten leren van zijn fouten. De wet schrijft daartoe voor dat zorgaanbieders een systeem hebben waarbij incidenten veilig kunnen worden gemeld, het arbeidsverleden van een nieuwe medewerker moet worden gecontroleerd vóór indiensttreding, ernstig disfunctioneren of geweld moet worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de cliënt moet worden geïnformeerd bij fouten. Ook de klachtenafhandeling is gewijzigd. Per 1 januari 2017 zijn nieuwe voorschriften toegevoegd die nogal wat van de zorgaanbieder vragen, zoals het instellen van een klachtenfunctionaris, een overeenkomst voor medewerkers en aansluiting bij een geschilleninstantie. Veel zorgaanbieders benaderen de Wkkgz als een checklist met procedurele eisen. Dit moet anders. Pharmaknowledge Nascholingen organiseert in samenwerking met Eldermans|Geerts, advocaten in de zorg, een workshop over de rol van de Wkkgz voor beroepsbeoefenaren in de eerste lijn. Naast een begrijpelijke uitleg van de theorie wordt ingegaan op hoe het werkt in de praktijk en hoe om te gaan met klachten. En hoe naleving van de Wkkgz een way of life wordt in plaats van de zoveelste administratieve verplichting. Want een goede implementatie biedt ook kansen. De workshop vindt plaats op dinsdagmiddag 16 januari 2018 in Zeist in seminarruimte “The Lodge” achter het kantoor van Eldermans|Geerts aan de Driebergseweg 16-C. Het programma ziet er als volgt uit: 14:00 uur – 15:00 uur: theorie 15:00 uur – 16:00 uur: Wkkgz in de praktijk 16:00 uur – 17:30 uur: intervisie 17:30 uur – 17:45 uur: samenvatting en tips & tricks 17:45 uur – 18:00 uur: een andere kijk op klantbeleving 18:00 uur – 19:00 uur: culinaire afsluiting

De rechtbank Noord-Nederland heeft in een uitspraak van 22 december 2017 (kwestie Annen) een nadere uitleg gegeven aan het bepaalde in artikel 61 lid 10 Geneesmiddelenwet. Daarin is de bevoegdheid voor een huisarts om een apotheek te exploiteren geregeld. De uitleg van de Rechtbank wijkt af van het beleid dat Farmatec (VWS) tot op heden hanteert. De situatie tot heden Indien de afstand tussen de eerste woning van een aaneengesloten bebouwing en een apotheek meer dan 4,5 kilometer is kan een huisarts op zijn verzoek een vergunning krijgen voor het uitgeven van geneesmiddelen aan zijn patiënten. Is die afstand minder dan 4,5 kilometer, maar meer dan 3.5 kilometer, dan kan een huisarts alleen een apotheekvergunning voor dat gebied krijgen indien dat in het belang is van de geneesmiddelenvoorziening. Het beleid van Farmatec (VWS) is in dat geval het verzoek om een vergunning te weigeren indien er een 1-uurs openbaar vervoerverbinding aanwezig is. Voorts wordt uitgegaan van aaneengesloten bebouwing en logisch afgrensbare deelgebieden. In voorkomend geval kan het zijn dat een heel dorp buiten de 4,5 kilometerstraal wordt uitgesloten van vergunning omdat het eerste huis op minder dan 4,5 km is gelegen . Gedachte is dat anders onduidelijke situaties ontstaan. De huisarts kan dan wel een vergunning krijgen voor woonkernen in het praktijkgebied verder dan 4,5 km van de apotheek. Wat is nieuw? De rechtbank kijkt naar de afstand tot de apotheek en kiest voor een benadering waarmee een afstand over de openbare weg van 4,5 kilometer van een apotheek in aanmerking wordt genomen. Al het gebied daarbuiten, voor zover dit behoort tot het verzorgingsgebied van de huisarts, is vatbaar voor een vergunning, ook al is het deel van een aaneengesloten gebied dat begint binnen de 4,5 kilometergrens. Een belangrijke wijziging die, indien zij in stand blijft, tot wijziging van allerlei vergunningen van apotheekhoudende huisartsen zou kunnen leiden. Wat betekent dit? Apotheekhoudend huisartsen zouden op basis van deze uitspraak een vergunning voor een groter gebied kunnen aanvragen. Voor huisartsen die vallen in de categorie tussen de 3,5 en 4,5 kilometer is onduidelijk wat deze aanspraak precies betekent. De uitspraak gaat in elk geval tegen het beleid van VWS in. Verdedigbaar wordt voor het gebied dat nu valt tussen de 3,5 en 4,5 kilometer dat op basis van de tekst van de wet niet meer gekeken wordt naar de afstand tot de eerste aaneengesloten bebouwing, maar naar de eerste potentiële patiënt. Bij een heroverweging van de vergunning kan een huisarts daardoor gebieden kwijtraken. Al met al is het afwachten wat de toekomst brengt. VWS zal ongetwijfeld in hoger beroep gaan tegen deze uitspraak en dat kan dit allemaal een storm in een glas water blijken te zijn als de Raad van State oordeelt dat het inderdaad de bedoeling van de wetgever was om aan het systeem niets te wijzigen en dat de wet- en regelgeving op eenzelfde wijze geïnterpreteerd moet worden als VWS dit al jaren doet. Time will tell.

Dat zorgaanbieders bij het verstrekken van medische informatie van patiënten/cliënten aan derden, zoals medisch adviseurs, zorgverzekeraars en anderen, zeer goed moeten afwegen of zij deze informatie kunnen en mogen verstrekken, was al duidelijk. Ook de tuchtrechter heeft nu in een recente uitspraak van 24 juli 2017 geoordeeld dat een tandarts zijn beroepsgeheim had geschonden, door aan een derde informatie te verstrekken zonder dat de patiënt toestemming had verleend voor het verstrekken van die specifieke informatie. Wat was er aan de hand?  Casus In november 2015 heeft een patiënt een klacht ingediend tegen een tandarts bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Eindhoven. Deze klacht is door het Tuchtcollege  ongegrond verklaard, waarna de patiënt tegen deze beslissing in beroep is gegaan bij het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg. Ook dat beroep is in oktober 2016 ongegrond verklaard. Tijdens het verloop van het beroep heeft de patiënt in maart 2016 FNV Letselschade in de arm genomen. De patiënt heeft de medisch adviseur van de FNV gemachtigd tot het inwinnen en uitwisselen van medische gegevens. Deze medische adviseur heeft per brief aan de tandarts verzocht om toezending van het volledige medisch dossier, met als doel te kunnen beoordelen of er aanleiding bestond om over te gaan tot een civielrechtelijke aansprakelijkheidstelling. De medisch adviseur heeft daarbij verzocht aan de tandarts om zo duidelijk mogelijk informatie over te dragen, onder andere met betrekking tot de gestelde diagnose en prognose. De tandarts zond de medisch adviseur vervolgens niet alleen het volledige medische dossier toe, maar óók zijn verweerschrift dat hij eerder bij het Tuchtcollege had ingediend. Hij was immers in de veronderstelling dat de medisch adviseur op de hoogte was van de door de patiënt ingediende klacht bij het Tuchtcollege. Vervolgens heeft de patiënt in maart 2017 wederom een klacht tegen de tandarts ingediend bij het Tuchtcollege. Inhoud van de klacht De klacht bestond uit drie onderdelen, waarvan de eerste klacht het meest relevant is: “1.    De tandarts is tekort geschoten in zijn zorgplicht door zonder schriftelijke toestemming van de patiënt meer medische informatie prijs te geven aan de medisch adviseur dan waar hij in zijn brief om had verzocht” Beoordeling en uitspraak Tuchtcollege Het Tuchtcollege verklaarde deze klacht gegrond. Volgens het tuchtcollege had de tandarts zijn beroepsgeheim geschonden, door zonder toestemming van de patiënt aan een derde meer informatie te verstrekken dan waartoe de machtiging strekte. De door de patiënt verleende machtiging had alleen betrekking op het patiëntendossier, en dus niet op andere stukken, zoals het verweerschrift. De tandarts werd daarom door het Tuchtcollege op de vingers getikt middels een waarschuwing.  De volledige uitspraak is te vinden op de website van het Tuchtcollege.

Eldermans|Geerts organiseert maandelijks kennisseminars over een scala van onderwerpen in de zorgsector. Deze seminars zijn vrij toegankelijk. Afgelopen jaar hebben wij deelnemers aan deze kennisseminars gevraagd om een bijdrage te leveren voor het Hospice in Zeist. Het totaal van deze bijdragen is gebruikt om voor de huiskamer in het Hospice een piano te kopen. Van het Hospice Heuvelrug krijgen we inmiddels veel positieve reacties. De piano wordt vaak gebruikt en is voor de bewoners van het Hospice een aangename afleiding in een vaak moeilijke periode. Wij danken alle deelnemers aan de kennisseminars voor hun bijdrage, waarmee wij iets moois hebben kunnen doen voor mensen in de laatste fase van hun leven.

De Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen in de Zorg (Wkkgz) is per 1 januari 2016 van kracht voor zorginstellingen en zelfstandige beroepsbeoefenaren, denk daarbij aan apothekers, tandartsen, huisartsen en fysiotherapeuten maar ook verpleeghuizen en ziekenhuizen, aanbieders van alternatieve geneeswijzen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen die de gezondheidstoestand van cliënten beoordelen of cliënten medisch begeleiden. De wet geldt slechts niet voor ondersteuning uit de Wmo en Jeugdwet. Doel van de wet is enerzijds openheid te bevorderen over klachten en ongewenste gebeurtenissen, waardoor cliënten beter worden gehoord en beschermd en anderzijds de zorgaanbieder te laten leren van zijn fouten. De Wkkgz is gefaseerd ingevoerd. Het eerste deel, in 2016, richtte zich met name op de omgang met klachten en incidenten. Ter zake dienen zorgaanbieders een systeem te hebben waarbij incidenten veilig kunnen worden gemeld en moet de cliënt worden geïnformeerd bij fouten. Daarnaast dienen de zorgaanbieders het arbeidsverleden van een nieuwe medewerker te controleren vóór indiensttreding en moet ernstig disfunctioneren of geweld gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit alles om de kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen. Vanaf 2017 dient de zorgaanbieder een klachtenfunctionaris gratis ter beschikking te stellen aan haar cliënten die kan bemiddelen om een oplossing te vinden en die de cliënt bij kan staan bij het indienen van een klacht en dient de zorgaanbieder aangesloten te zijn bij een erkende geschilleninstantie. Er worden op dit moment talloze geschilleninstanties gevormd; deze moeten worden erkend door de minister. Tevens dient elke zorgaanbieder een schriftelijke overeenkomst aan te gaan met alle zorgverleners die voor hem werken, waarin de normen staan beschreven waaraan de zorgverlener moet voldoen. Ook dit is erop gericht om kwaliteit van zorg evenals een goede afhandeling van eventuele klachten te waarborgen. Deze per 1 januari 2017 toegevoegde voorschriften vragen nogal wat van de zorgaanbieder. Zorgaanbieders dienen hier alert op te zijn. Daarbij zouden zorgverleners de Wkkgz niet als een checklist met procedurele eisen moeten zien, maar als een integraal onderdeel van de organisatie. Vandaar 10 vuistregels die elke zorgaanbieder waarop de Wkkgz van toepassing is, in acht zou moeten nemen. Wees u bewust van uw verantwoordelijkheden. Je bent als zorgaanbieder verantwoordelijk voor het leveren van kwalitatief goede zorg en als bestuurder eindverantwoordelijk voor de organisatie. Omgaan met klachten, incidenten of calamiteiten behoren ook tot deze verantwoordelijkheden, ook als deze zijn begaan door een medewerker van uw organisatie. Zorg er voor dat binnen de organisatie iemand is aangewezen aan wie een incident c.q. calamiteit veilig kan worden gemeld. Zorg ervoor dat er een sfeer is binnen de organisatie die maakt dat zorgverleners veilig kunnen melden. Bescherm de melder en de betrokken zorgverlener(s). Zorg ervoor dat iedereen binnen uw organisatie het verschil kent tussen incidenten en calamiteiten en dat iedereen weet waar en bij wie een incident of calamiteit moet worden gemeld:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                a. Incident: een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Meldt een incident aan de cliënt en maak een aantekening in het dossier onder vermelding van de datum en het tijdstip van het incident en de daarbij betrokken zorgverleners. Daarnaast moet het incident in het systeem van veilig incident melden worden verwerkt.                                                                                                                                                                                                                          b. Calamiteit: een incident dat heeft geleid tot de dood of ernstige gevolgen voor de cliënt heeft. Een calamiteit moet worden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarnaast moet een calamiteit in het systeem van veilig incident melden worden verwerkt. Gaat er wat mis, neem dan uw verantwoordelijkheid: geef toe dat er iets mis is gegaan en maak excuses aan de cliënt en eventuele familieleden. Schiet niet in de verdediging, reageer niet te zakelijk en vraag niet om sympathie voor uw kant van het verhaal. Wacht geen lange tijd met het reageren op berichten van de cliënt en leg niet het initiatief tot het oplossen van het ontstane probleem bij de cliënt. Straal bereidheid uit om te leren van incidenten/calamiteiten. Registreer incidenten en calamiteiten op uw eigen manier in een beveiligd (met een wachtwoord voor derden afgeschermd) Word- of Excelbestand of gebruik een daartoe ontwikkeld systeem. Vermeld daarin persoonsgegevens slechts voor zover noodzakelijk voor de analyse van het incident/calamiteit. Verwijder de persoonsgegevens zodra dat voor de analyse niet meer noodzakelijk is. Zorg ervoor dat er één iemand verantwoordelijk is voor het invullen en bijhouden van deze registratie. Meld het incident/calamiteit op de voorgeschreven wijze. Is er sprake van een incident of calamiteit, neem zo snel mogelijk contact op met de cliënt. Neem een klacht of incident serieus en zorg dat mensen gehoord worden. Bespreek met de cliënt wat er is misgegaan waarbij de kernwoorden openheid en empathie centraal staan. Geef de cliënt duidelijke informatie en vermijd speculaties. Als er nader onderzoek wordt verricht binnen de organisatie, meld u dit aan de cliënt. Nodig de cliënt uit voor een gesprek en neem daar de tijd voor. Laat eventueel een collega of de klachtenfunctionaris aanschuiven. Voorafgaand brengt u in kaart wat er gebeurd is en wat de gevolgen zijn voor de cliënt. Bespreek binnen de organisatie of het samenwerkingsverband waar u deel van uitmaakt periodiek de genoteerde incidenten/calamiteiten. Richt daarvoor bijvoorbeeld eens in de drie maanden een “Incidentenuur” in. De frequentie laat u afhangen van de hoeveelheid klachten, incidenten/calamiteiten. Leer van de geregistreerde incidenten/calamiteiten, ook van die van anderen die u ter ore komen in het “Incidentenuur”. Kijk welke maatregelen getroffen moeten worden om een incident/calamiteit in het vervolg te voorkomen en leg deze handelswijze ook schriftelijk vast. Koppel aan de cliënt terug welke maatregelen er zijn getroffen. Stel een model van een schriftelijke overeenkomst op waarin de normen staan beschreven waaraan de zorgverlener die voor u werkt moet voldoen, verwerk deze normen ook in het door u gehanteerde model arbeidsovereenkomst. Wees kritisch bij het instellen van: (i) een klachtenfunctionaris: met name zelfstandige beroepsbeoefenaren sluiten zich aan bij algemene organisaties die klachtenfunctionarissen ter beschikking stellen. Sluit hierbij niet aan “om maar te voldoen aan de eisen van de Wkkgz”. Het is van belang dat de klachtenfunctionaris weet hoe het in bijvoorbeeld de apotheek eraan toegaat, wat de gebruikelijke gang van zaken is, etc. De klachtenfunctionaris moet bemiddelen tussen u en de cliënt/klager en het is goed als deze weet van het reilen en zeilen binnen een soortgelijke organisatie als die van u; en (ii) het verbinden van de organisatie aan een onafhankelijke, wettelijke erkende geschilleninstantie. Deze instantie geeft namelijk een bindend oordeel over het geschil en daar moeten partijen zich aan houden. Van belang is dan dat de geschilleninstantie weet hoe het eraan toegaat in jouw praktijk. Kies een instantie die weet waar die het over heeft. Workshop Wkkgz: Pharmaknowledge Nascholingen organiseert in samenwerking met Eldermans|Geerts op dinsdagmiddag 16 januari 2018 een workshop over de rol van de Wkkgz voor beroepsbeoefenaren in de eerste lijn. Wat moet u doen om het goed te regelen, hoe moet u dat doen en wat zijn de risico’s als u het niet doet? Doel van de workshop is dat naleving van de Wkkgz voor u een way of life wordt in plaats van de zoveelste administratieve verplichting. Want een goede implementatie biedt ook kansen! De workshop wordt verzorgd door dr. J.J. Hoogeterp (apotheker, directeur Pharmaknowledge Nascholingen) en mr. C. Zwetsloot (advocaat-partner Eldermans|Geerts). De workshop is door de KNMP geaccrediteerd (3,5 punt en 1 punt toetsing/intervisie) en accreditatie bij de KNMT is aangevraagd. Canmeds: communicatie 40%, organisatie 40%, maatschappelijk handelen 20%. De workshop wordt culinair afgesloten.

Met enige regelmaat schrijven wij over de risico’s voor zorgaanbieders in het kader van formele en materiële controles door de zorgverzekeraar. Zo schreven wij over de verruiming van de controlebevoegdheden en de consequenties daarvan voor de zorgaanbieder en zetten wij 10 geboden die de zorgaanbieder zou moeten volgen bij een materiële controle door de zorgverzekeraar uiteen. De zorgaanbieder ziet zich bij controles vaak verzeild geraakt in netelige situatie: kan hij zonder problemen inzage geven in de medische gegevens van zijn patiënten, of loopt hij dan het risico op een boze patiënt? Een recente uitspraak van de tuchtrechter laat opnieuw zien dat zorgaanbieders een aanzienlijk risico lopen bij deze materiële controles. In herinnering: hoe is de systematiek ook alweer? Verplichting tot geheimhouding vs. verplichting tot medewerking Veelal worden bij materiële controles en fraudeonderzoeken detailcontroles uitgevoerd. Voorbeelden van controlemiddelen zijn het inzien van de afsprakenagenda, het opvragen van persoonsgegevens van verzekerden en inzage in het medisch dossier van een individuele verzekerde. Vooral in het scenario dat de zorgverzekeraar verzoekt om inzage van de dossiers geldt dat zorgaanbieders in een privacyrechtelijke spagaat kunnen komen te verkeren. De zorgaanbieder moet zich er goed bewust van zijn dat hij primair een verplichting jegens zijn patiënt heeft tot geheimhouding en slechts op basis van een wettelijke uitzondering over mag gaan tot het verstrekken van gegevens aan anderen en dan ook nog alleen voor zover dat noodzakelijk en proportioneel is in het licht van het doel van de controle. Omgekeerd geldt dat, als het noodzakelijk is op grond van de Regeling Zorgverzekering (de wettelijke uitzondering), de zorgaanbieder een verplichting heeft om de zorgverzekeraar medewerking te verlenen. Voor een zorgaanbieder is het vaak lastig om na te gaan of aan dit noodzakelijkheidsvereiste is voldaan. Daarbij komt dat het verzoek om inzage in de dossiers komt van een machtige wederpartij: de zorgverzekeraar. Inschatting of medewerking noodzakelijk is Wat betekent dat in de praktijk? Door de verplichting tot geheimhouding in de Wet bescherming persoonsgegevens en de verplichting tot het meewerken aan het verstrekken van persoonsgegevens mits noodzakelijk in de Regeling zorgverzekering, is een opmerkelijke situatie gecreëerd waarbij de zorgaanbieder in een lastige positie komt te verkeren bij een controle. De zorgaanbieder mag niet meewerken voor zover het opvragen van de gegevens niet noodzakelijk is om het doel van de controle te bereiken, maar moet meewerken als dat wel het geval is. Het is dus aan de zorgaanbieder zélf om te beoordelen of er sprake is van noodzakelijkheid. Het is daarom van belang dat hij goed nagaat bij de zorgverzekeraar wat deze onderzoekt, wat deze daarmee wil bereiken en of het verstrekken van de gegevens daarvoor noodzakelijk is. Doet hij dat niet dan loopt hij immers het risico dat hij in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens bijzondere persoonsgegevens, te weten gegevens van zijn patiënten, verstrekt aan de verzekeraar zonder reden. De zorgaanbieder die te lichtvaardig inzage in patiëntengegevens verschaft aan de verzekeraar, loopt immers het risico daarop te worden aangesproken door de patiënt. De mogelijke schending van de geheimhoudingsplicht kan leiden tot civielrechtelijke of tuchtrechtelijke gevolgen. Tuchtrechter Dat de risico’s voor de zorgaanbieder niet slechts denkbeeldig zijn, blijkt goed uit een recente uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Eindhoven naar aanleiding vaan een door een patiënt ingediende klacht tegen een tandarts. Het Tuchtcollege oordeelde dat de tandarts zijn beroepsgeheim had geschonden, door aan een medisch adviseur van een derde informatie te verstrekken zonder dat de patiënt toestemming had verleend voor de verstrekking van die specifieke informatie. Naar het oordeel van het College was de klacht van de patiënt om die reden gegrond. De tandarts werd daarom op de vingers getikt middels een waarschuwing. In casu bleek de ‘derde’, waar de medisch adviseur in dienst was, een rechtsbijstandverzekeraar. Niet valt echter in te zien dat de tuchtrechter anders zou hebben geoordeeld indien het een zorgverzekeraar had betroffen. Keus tussen twee kwaden De systematiek met betrekking tot controles leidt in bepaalde situaties voor zorgaanbieders tot een keus tussen twee kwaden: een boze patiënt of een boze zorgverzekeraar. Met name in situaties waarin de zorgverzekeraar van mening is dat deze afdoende heeft uitgelegd waarom de gegevens noodzakelijk zijn en de zorgaanbieder daar niet van overtuigd is, kunnen discussies ontstaan. In dat scenario komt het voor dat verzekeraars dreigen met allerlei maatregelen omdat de zorgaanbieder niet meewerkt met de controle. Denk aan het opschorten van betalingen, het vaststellen van een vordering of het beëindigen van een overeenkomst. Deze gevallen kunnen er gemakkelijk toe leiden dat een zorgaanbieder zich vervolgens genoodzaakt voelt om toch maar mee te werken en de gegevens te verstrekken, ondanks zijn twijfels of er sprake is van een noodzakelijk inzien van de patiëntengegevens gelet op het doel van de controle. Is er een oplossing? De oorsprong van deze onmogelijke keus voor de zorgaanbieder ligt in de wettelijke systematiek waarbij de zorgverzekeraar alles kan opvragen waar hij ‘zin in heeft’, en de zorgaanbieder maar moet bepalen of de opgevraagde gegevens kunnen worden verstrekt omdat ze noodzakelijk zijn. De zorgverzekeraar mag bovendien de ten onrechte verstrekte gegevens gebruiken, terwijl de zorgaanbieder ook nog het risico loopt vanwege de schending van de privacy van de verzekerde te worden aangesproken. Een aantal aanpassingen is nodig om te zorgen voor een situatie waarin zorgverzekeraars zorgvuldiger omgaan met het opvragen van gegevens en zich verantwoordelijk voelen voor de gegevens die zij opvragen. Te denken valt in ieder geval aan (i) het opnemen van een wettelijke bepaling op grond waarvan het verzekeraars wordt verboden gegevens te gebruiken die zij hebben verkregen zonder dat daar goede grond voor bestond en (ii) het creëren van de wettelijke mogelijkheid een boete op te leggen aan verzekeraars, indien zij ‘zomaar’, zonder goede grond, gegevens opvragen. Tot slot Slechts als de huidige systematiek wordt doorbroken, zal een werkelijke oplossing worden gevonden en een voor zorgaanbieders werkbare situatie worden gecreëerd. Daarmee zullen tuchtrechtelijke maatregelen, zoals de waarschuwing tegen de tandarts, hopelijk tot het verleden behoren. Tot die tijd is het voor zorgaanbieders zaak om bij ieder verzoek van een verzekeraar om patiëntengegevens in te zien in het kader van een materiële controle, telkens zorgvuldig te controleren of is voldaan aan de vereisten van noodzakelijkheid en proportionaliteit. Dat moet telkens worden afgewogen aan de hand van de concrete omstandigheden van de specifieke controle, zonder dat eventueel powerplay van de zijde van de verzekeraar een rol mag spelen.

Wat te doen bij fraudeonderzoek? In de mondzorg worden relatief veel signalen van fraude gemeld. Hoe ontstaan deze vermoedens van fraude? Welke verantwoordelijkheden en verplichtingen heeft de tandarts indien een zorgverzekeraar een fraudeonderzoek start? En wat kunnen de gevolgen zijn van fraude? Advocaten van Eldermans|Geerts, waar de ANT mee samenwerkt, beantwoorden die vragen in dit artikel.   "Het is een regenachtige dag in oktober 2014. Tandarts X neemt, zoals gewoonlijk op dinsdagochtend, in zijn kantoor de post en administratie door. De schrik slaat hem om het hart: een brief van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Dat kan niet waar zijn? Vol ongeloof leest hij dat een klaagschrift is ingediend door patiënte Y, die tandarts X beticht van fraude. Volgens Y zou haar tandarts teveel hebben gerekend voor een behandeling. In het klaagschrift wordt tandarts X verweten bewust verkeerde duurdere prestatiecodes te hebben gedeclareerd. De zorgverzekeraar die de declaraties voor Y heeft betaald, heeft zich gevoegd in de zaak. Een controle lijkt niet ver weg. Tandarts X zou, als het aan patiënte Y ligt, een aanzienlijke tuchtstraf moeten krijgen. Hij wordt opgeroepen voor een hoorzitting om verweer te voeren."   Bovenstaande casus is ontleend aan een uitspraak van 20 juli 2015 van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven. Signalen van fraude Fraudemeldingen worden bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude verzameld door onder meer de NZa, IGZ en Zorgverzekeraars Nederland en geregistreerd als signalen. Een ‘signaal’ bevat een vermoeden van fraude, vanuit een melding door een van deze organisaties, de patiënt of een andere zorgaanbieder. Recentelijk, eind augustus 2017, heeft minister Schippers de Rapportage Signalen Zorgfraude 2016 aan de Tweede Kamer aangeboden. Hieruit blijkt dat de meeste signalen van fraude in 2016 betrekking hebben op professionals in de mondzorg: circa 25% van in totaal 110 gevallen. Ter vergelijking: slechts tien signalen hadden betrekking op de huisartsenzorg. Mogelijk zijn er meer signalen van fraude in de mondzorg omdat de kosten voor de tandarts vaak door een patiënt zelf betaald moeten worden. Ook als de patiënt aanvullend verzekerd is, moet de patiënt vaak een deel zelf betalen. Een patiënt die een factuur niet begrijpt zal mogelijk eerder aanleiding zien om actie te ondernemen. Hij kan tekst en uitleg vragen aan de tandarts, maar ook een melding doen aan de zorgverzekeraar dat er mogelijk iets niet in de haak is. Materiaal- en techniekkosten Veel van de fraudesignalen in de mondzorg blijken te worden gedaan naar aanleiding van te hoge materiaal- en techniekkosten. Met name de NZa krijgt hier veel signalen over. De regels zijn eenvoudig: de prijs waarvoor de tandarts het materiaal inkoopt, moet doorberekend worden aan de patiënt. Ook het voordeel van inkoopkorting moet ten gunste komen aan de patiënt. Het is, zo blijkt uit de signalen, de vraag of in alle gevallen de prijs één-op-één wordt doorberekend. De NZa heeft besloten op dit thema in te zetten en is gestart met bedrijfsbezoeken aan tandartspraktijken. Het onderzoek van de NZa loopt nog. Verplichtingen bij controle Zorgverzekeraars zijn vaak het startpunt van een vermoeden van fraude bij een tandarts. Alle zorgverzekeraars zoeken actief in declaraties naar mogelijke fraude. Zijn er duidelijke aanwijzingen voor foutief ingediende declaraties of voor fraude, dan wordt een materiële controle of fraudeonderzoek gestart. Het is dus belangrijk dat de tandarts op de hoogte is van zijn verplichtingen en verantwoordelijkheden bij dergelijke controlehandelingen door zorgverzekeraars, met name waarbij het gaat om het verstrekken van persoonsgegevens van patiënten. Daarom in het kort de verantwoordelijkheden op een rij. Verplichting tot geheimhouding versus verplichting tot medewerking Bij materiële controles en fraudeonderzoeken worden vaak detailcontroles uitgevoerd. Bijvoorbeeld het inzien van de afsprakenagenda van de tandarts, het opvragen van persoonsgegevens van verzekerden en inzage in het medisch dossier van een individuele verzekerde. Vooral bij het inzien van de dossiers geldt dat de tandarts in een privacyrechtelijke spagaat kan komen te verkeren. Het zijn dit soort controles en momenten waarop de mondzorgaanbieder zich er goed bewust van moet zijn dat hij primair een verplichting heeft tot geheimhouding jegens de patiënt en slechts op basis van een wettelijke uitzondering over mag gaan tot het verstrekken van gegevens aan anderen en dan ook nog alleen voor zover dat noodzakelijk is. Omgekeerd geldt dat, als het noodzakelijk is op grond van de Regeling Zorgverzekering, de zorgaanbieder een verplichting heeft om de zorgverzekeraar medewerking te verlenen. Voor een zorgaanbieder is het vaak lastig om na te gaan of aan dit noodzakelijkheidsvereiste is voldaan. De zorgaanbieder mag niet meewerken voor zover het opvragen van de gegevens niet noodzakelijk is, maar moet meewerken als dat wel het geval is. Het is aan de tandarts zélf om te beoordelen of er sprake is van noodzakelijkheid. Het is daarom van belang dat de tandarts goed nagaat bij de zorgverzekeraar wat deze onderzoekt, wat deze daarmee wil bereiken en of het verstrekken van de gegevens daarvoor noodzakelijk is. Doet hij dat niet, dan loopt hij immers het risico dat hij in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens bijzondere persoonsgegevens, te weten gegevens van zijn patiënten, verstrekt aan de verzekeraar zonder reden. Een tandarts die te lichtvaardig gegevens aan de verzekeraar verstrekt, loopt het risico daarop te worden aangesproken door de patiënt. Dit geldt nog meer als de tandarts geen contract heeft gesloten met de zorgverzekeraar, hetgeen vaak het geval is. Want dan mag de tandarts in beginsel alleen gegevens verstrekken aan de verzekerde. En bij fraude? Alsof het voorgaande de positie van de tandarts al niet ingewikkeld genoeg maakt, kan men er bij een fraudeonderzoek nog een schepje bovenop doen. Een fraudeonderzoek is een detailonderzoek,met voor de verzekeraar wat afwijkende spelregels. Er gelden dan ook de eisen van noodzakelijkheid en proportionaliteit, maar de zorgverzekeraar kan, voor zover het onderzoeksbelang zich daartegen verzet, besluiten bepaalde informatie niet te verstrekken. In de praktijk betekent dit dat de tandarts in kwestie nog moeilijker kan inschatten of aan het noodzakelijkheidsvereiste is voldaan, omdat hij nog minder informatie krijgt. Een bijzonder lastige positie, want ook in deze situatie blijft de regel gelden “geheimhouding, tenzij” gelden. Verruiming controlebevoegdheden verzekeraars De Tweede Kamer heeft een wetsvoorstel aangenomen, waardoor zorgverzekeraars ook bij ongecontracteerde zorgaanbieders inzage kunnen krijgen in een medisch dossier van de patiënt, zonder de toestemming van die patiënt. Voor gecontracteerde aanbieders gold dit allang. Voor beroepsgroepen waar niet-contracteren veel voorkomt (mondzorg) is dit wel een wezenlijke wijziging. Waar thans geldt dat de ongecontracteerde tandarts de gegevens uitsluitend aan zijn patiënt mag verstrekken, zal vanaf de inwerkingtreding van de nieuwe wet gelden dat de ongecontracteerde tandarts gegevens ook aan de zorgverzekeraar moet verstrekken, mits de nota door de patiënt is ingediend bij deze zorgverzekeraar. Het wetsvoorstel ligt op dit moment ter goedkeuring bij de Eerste Kamer. Fraude Fraude heeft dus best wel wat gevolgen en maakt een al lastige materiële controle een stuk lastiger. Daarnaast heeft een vermoeden van fraude tot gevolg dat verzekeraars deze informatie met elkaar delen en een materiële controle van een enkele verzekeraar al snel kan uitmonden tot een onderzoek van meerdere verzekeraars. Dat is erg belastend voor de praktijk. Daarom is het goed om duidelijk in beeld te hebben wat precies onder ‘fraude’ en fraudeonderzoek wordt verstaan. Fraudeonderzoek “… een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.” Onjuiste codering Uit die definitie kan worden afgeleid dat van fraude sprake is indien de tandarts valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering pleegt of rechthebbenden benadeelt, met het achterliggende doel een voordeel te krijgen waarop hij geen recht heeft. Dit is een erg ruime definitie, want bij het hanteren van een foutieve duurdere code is er al sprake van benadeling van rechthebbenden. Daarbij komt dat door de complexe declaratiesystematiek een foutje in een klein hoekje zit. Bovendien blijkt uit het recente arrest van het gerechtshof Den Haag over de behandelcodes C29, V21 en V60 dat zorgverzekeraars ook ten onrechte tandartsen kunnen beschuldigen van onjuist handelen. Terugkomend op het voorbeeld in de inleiding: het Tuchtcollege oordeelde dat vaststond dat de verweerder de onjuiste codering had gebruikt en daarmee de verkeerde handeling had gedeclareerd. Het hanteren van een onjuiste code kon tandarts X worden verweten. Volgens het Tuchtcollege was echter sprake van een ‘onhandige omissie’, die bovendien is gecorrigeerd nadat deze was ontdekt. Er was dus geen sprake van opzet, geen fraude en aan de tandarts werd geen maatregel opgelegd. Consequenties Indien de zorgverzekeraar na een ingesteld fraudeonderzoek tot de conclusie komt dat de tandarts heeft gefraudeerd, kan dat aanzienlijke consequenties met zich mee brengen. Zorgverzekeraars vorderen onterecht uitgekeerde bedragen in principe altijd terug, bij zowel fouten als bij fraude. Indien zoals bij tandarts X sprake is van het abusievelijk hanteren van een verkeerde code, dan bestaat er een reële kans dat dit bij meerdere patiënten fout is gegaan en dat de zorgverzekeraar dat ook voor de andere patiënten zal terugvorderen. Daarnaast kan de zorgverzekeraar overgaan tot het geven van een waarschuwing of het opzeggen van de overeenkomst, indien die is gesloten. Of de zorgverzekeraar de betalingen (rechtstreeks) bij de tandarts kan terugvorderen, hangt af van de wijze waarop de tandarts de nota heeft verwerkt: rechtstreeks bij de verzekeraar, rechtstreeks bij de patiënt of via een factoringbedrijf. De ANT heeft een stroomschema gemaakt en hier opgenomen met daarin een overzicht van welke partijen in welke situatie aanspraak kunnen maken op terugbetaling. Bij ernstige bevindingen van fraude kunnen zorgverzekeraars er bovendien voor kiezen een verzoek te doen voor het instellen van een bestuursrechtelijk onderzoek (onder meer via de NZa of de IGZ, bijvoorbeeld als sprake is van het declareren van prestaties die feitelijk niet zijn geleverd) of strafrechtelijk onderzoek (via het openbaar ministerie; bijvoorbeeld indien een verdenking rijst dat de tandarts strafbaar bedrog of valsheid in geschrifte heeft gepleegd). Dat kan leiden tot het opleggen van bestuursrechtelijke maatregelen zoals een aanwijzing of bestuurlijke boete, of tot een gang naar de strafrechter. Ook kan, zoals tandarts X overkwam, in bepaalde gevallen een klacht worden ingediend bij het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Fraude van praktijkmedewerker Waar gehakt wordt vallen spaanders. In een tandartsenpraktijk werkt vaak niet alleen de eigenaar. Het komt regelmatig voor dat niet de praktijkeigenaar of verantwoordelijk tandarts, maar een van de praktijkmedewerkers fouten maakt. Deze fouten kunnen, zeker als deze betiteld worden als fraude, verregaande gevolgen hebben voor de praktijk. Voor de zorgverzekeraar of de patiënt maakt het namelijk niet uit of de praktijkeigenaar, een verantwoordelijk tandarts of een andere medewerker van de praktijk waar de patiënt behandeld werd, fout heeft gehandeld. In alle gevallen zal de praktijk zelf civielrechtelijk aansprakelijk zijn en de onterecht gedeclareerde bedragen dienen te vergoeden. Wel kan de praktijk onder bepaalde omstandigheden een (bewust) frauderende medewerker ‘aanpakken’, bijvoorbeeld door schadevergoeding te eisen of de medewerker te ontslaan. Tot slot Er is niet ‘zomaar’ sprake van fraude gepleegd door een tandarts. Pas als vaststaat dat de tandarts zich heeft laten verleiden tot het begaan van valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering, kan van fraude worden gesproken. Dat zijn handelingen die opzettelijk worden gedaan. Vaak ontstaan vermoedens van fraude na door zorgverzekeraars uitgevoerde controles. Bij deze controles heeft de tandarts verplichtingen en verantwoordelijkheden, waar hij zich van bewust moet zijn. Indien fraude kan worden aangetoond, kunnen ernstige consequenties volgen afhankelijk van de ernst van de fraude. Deze consequenties kunnen civielrechtelijk, strafrechtelijk, bestuursrechtelijk of tuchtrechtelijk zijn. Ook fraude gepleegd door praktijkmedewerkers kan gevolgen hebben voor de tandartspraktijk zelf. Het is daarom zaak de praktijkorganisatie zó in te richten, dat het begaan van fraudehandelingen wordt ontmoedigd. Het stroomschema kunt u ook separaat downloaden van de website van de ANT.