Foute nota is probleem maar nog geen fraude

Wat te doen bij fraudeonderzoek?

In de mondzorg worden relatief veel signalen van fraude gemeld. Hoe ontstaan deze vermoedens van fraude? Welke verantwoordelijkheden en verplichtingen heeft de tandarts indien een zorgverzekeraar een fraudeonderzoek start? En wat kunnen de gevolgen zijn van fraude? Advocaten van Eldermans|Geerts, waar de ANT mee samenwerkt, beantwoorden die vragen in dit artikel.

“Het is een regenachtige dag in oktober 2014. Tandarts X neemt, zoals gewoonlijk op dinsdagochtend, in zijn kantoor de post en administratie door. De schrik slaat hem om het hart: een brief van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Dat kan niet waar zijn? Vol ongeloof leest hij dat een klaagschrift is ingediend door patiënte Y, die tandarts X beticht van fraude. Volgens Y zou haar tandarts teveel hebben gerekend voor een behandeling. In het klaagschrift wordt tandarts X verweten bewust verkeerde duurdere prestatiecodes te hebben gedeclareerd. De zorgverzekeraar die de declaraties voor Y heeft betaald, heeft zich gevoegd in de zaak. Een controle lijkt niet ver weg. Tandarts X zou, als het aan patiënte Y ligt, een aanzienlijke tuchtstraf moeten krijgen. Hij wordt opgeroepen voor een hoorzitting om verweer te voeren.”  

Bovenstaande casus is ontleend aan een uitspraak van 20 juli 2015 van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven.

Signalen van fraude

Fraudemeldingen worden bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude verzameld door onder meer de NZa, IGZ en Zorgverzekeraars Nederland en geregistreerd als signalen. Een ‘signaal’ bevat een vermoeden van fraude, vanuit een melding door een van deze organisaties, de patiënt of een andere zorgaanbieder. Recentelijk, eind augustus 2017, heeft minister Schippers de Rapportage Signalen Zorgfraude 2016 aan de Tweede Kamer aangeboden. Hieruit blijkt dat de meeste signalen van fraude in 2016 betrekking hebben op professionals in de mondzorg: circa 25% van in totaal 110 gevallen. Ter vergelijking: slechts tien signalen hadden betrekking op de huisartsenzorg. Mogelijk zijn er meer signalen van fraude in de mondzorg omdat de kosten voor de tandarts vaak door een patiënt zelf betaald moeten worden. Ook als de patiënt aanvullend verzekerd is, moet de patiënt vaak een deel zelf betalen. Een patiënt die een factuur niet begrijpt zal mogelijk eerder aanleiding zien om actie te ondernemen. Hij kan tekst en uitleg vragen aan de tandarts, maar ook een melding doen aan de zorgverzekeraar dat er mogelijk iets niet in de haak is.

Materiaal- en techniekkosten

Veel van de fraudesignalen in de mondzorg blijken te worden gedaan naar aanleiding van te hoge materiaal- en techniekkosten. Met name de NZa krijgt hier veel signalen over. De regels zijn eenvoudig: de prijs waarvoor de tandarts het materiaal inkoopt, moet doorberekend worden aan de patiënt. Ook het voordeel van inkoopkorting moet ten gunste komen aan de patiënt. Het is, zo blijkt uit de signalen, de vraag of in alle gevallen de prijs één-op-één wordt doorberekend. De NZa heeft besloten op dit thema in te zetten en is gestart met bedrijfsbezoeken aan tandartspraktijken. Het onderzoek van de NZa loopt nog.

Verplichtingen bij controle

Zorgverzekeraars zijn vaak het startpunt van een vermoeden van fraude bij een tandarts. Alle zorgverzekeraars zoeken actief in declaraties naar mogelijke fraude. Zijn er duidelijke aanwijzingen voor foutief ingediende declaraties of voor fraude, dan wordt een materiële controle of fraudeonderzoek gestart. Het is dus belangrijk dat de tandarts op de hoogte is van zijn verplichtingen en verantwoordelijkheden bij dergelijke controlehandelingen door zorgverzekeraars, met name waarbij het gaat om het verstrekken van persoonsgegevens van patiënten. Daarom in het kort de verantwoordelijkheden op een rij.

Verplichting tot geheimhouding versus verplichting tot medewerking

Bij materiële controles en fraudeonderzoeken worden vaak detailcontroles uitgevoerd. Bijvoorbeeld het inzien van de afsprakenagenda van de tandarts, het opvragen van persoonsgegevens van verzekerden en inzage in het medisch dossier van een individuele verzekerde. Vooral bij het inzien van de dossiers geldt dat de tandarts in een privacyrechtelijke spagaat kan komen te verkeren.

Het zijn dit soort controles en momenten waarop de mondzorgaanbieder zich er goed bewust van moet zijn dat hij primair een verplichting heeft tot geheimhouding jegens de patiënt en slechts op basis van een wettelijke uitzondering over mag gaan tot het verstrekken van gegevens aan anderen en dan ook nog alleen voor zover dat noodzakelijk is. Omgekeerd geldt dat, als het noodzakelijk is op grond van de Regeling Zorgverzekering, de zorgaanbieder een verplichting heeft om de zorgverzekeraar medewerking te verlenen. Voor een zorgaanbieder is het vaak lastig om na te gaan of aan dit noodzakelijkheidsvereiste is voldaan.

De zorgaanbieder mag niet meewerken voor zover het opvragen van de gegevens niet noodzakelijk is, maar moet meewerken als dat wel het geval is. Het is aan de tandarts zélf om te beoordelen of er sprake is van noodzakelijkheid. Het is daarom van belang dat de tandarts goed nagaat bij de zorgverzekeraar wat deze onderzoekt, wat deze daarmee wil bereiken en of het verstrekken van de gegevens daarvoor noodzakelijk is. Doet hij dat niet, dan loopt hij immers het risico dat hij in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens bijzondere persoonsgegevens, te weten gegevens van zijn patiënten, verstrekt aan de verzekeraar zonder reden. Een tandarts die te lichtvaardig gegevens aan de verzekeraar verstrekt, loopt het risico daarop te worden aangesproken door de patiënt. Dit geldt nog meer als de tandarts geen contract heeft gesloten met de zorgverzekeraar, hetgeen vaak het geval is. Want dan mag de tandarts in beginsel alleen gegevens verstrekken aan de verzekerde.

En bij fraude?

Alsof het voorgaande de positie van de tandarts al niet ingewikkeld genoeg maakt, kan men er bij een fraudeonderzoek nog een schepje bovenop doen. Een fraudeonderzoek is een detailonderzoek,met voor de verzekeraar wat afwijkende spelregels. Er gelden dan ook de eisen van noodzakelijkheid en proportionaliteit, maar de zorgverzekeraar kan, voor zover het onderzoeksbelang zich daartegen verzet, besluiten bepaalde informatie niet te verstrekken. In de praktijk betekent dit dat de tandarts in kwestie nog moeilijker kan inschatten of aan het noodzakelijkheidsvereiste is voldaan, omdat hij nog minder informatie krijgt. Een bijzonder lastige positie, want ook in deze situatie blijft de regel gelden “geheimhouding, tenzij” gelden.

Verruiming controlebevoegdheden verzekeraars

De Tweede Kamer heeft een wetsvoorstel aangenomen, waardoor zorgverzekeraars ook bij ongecontracteerde zorgaanbieders inzage kunnen krijgen in een medisch dossier van de patiënt, zonder de toestemming van die patiënt. Voor gecontracteerde aanbieders gold dit allang. Voor beroepsgroepen waar niet-contracteren veel voorkomt (mondzorg) is dit wel een wezenlijke wijziging. Waar thans geldt dat de ongecontracteerde tandarts de gegevens uitsluitend aan zijn patiënt mag verstrekken, zal vanaf de inwerkingtreding van de nieuwe wet gelden dat de ongecontracteerde tandarts gegevens ook aan de zorgverzekeraar moet verstrekken, mits de nota door de patiënt is ingediend bij deze zorgverzekeraar. Het wetsvoorstel ligt op dit moment ter goedkeuring bij de Eerste Kamer.

Fraude

Fraude heeft dus best wel wat gevolgen en maakt een al lastige materiële controle een stuk lastiger. Daarnaast heeft een vermoeden van fraude tot gevolg dat verzekeraars deze informatie met elkaar delen en een materiële controle van een enkele verzekeraar al snel kan uitmonden tot een onderzoek van meerdere verzekeraars. Dat is erg belastend voor de praktijk. Daarom is het goed om duidelijk in beeld te hebben wat precies onder ‘fraude’ en fraudeonderzoek wordt verstaan.

Fraudeonderzoek

“… een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.”

Onjuiste codering

Uit die definitie kan worden afgeleid dat van fraude sprake is indien de tandarts valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering pleegt of rechthebbenden benadeelt, met het achterliggende doel een voordeel te krijgen waarop hij geen recht heeft. Dit is een erg ruime definitie, want bij het hanteren van een foutieve duurdere code is er al sprake van benadeling van rechthebbenden. Daarbij komt dat door de complexe declaratiesystematiek een foutje in een klein hoekje zit. Bovendien blijkt uit het recente arrest van het gerechtshof Den Haag over de behandelcodes C29, V21 en V60 dat zorgverzekeraars ook ten onrechte tandartsen kunnen beschuldigen van onjuist handelen.

Terugkomend op het voorbeeld in de inleiding: het Tuchtcollege oordeelde dat vaststond dat de verweerder de onjuiste codering had gebruikt en daarmee de verkeerde handeling had gedeclareerd. Het hanteren van een onjuiste code kon tandarts X worden verweten. Volgens het Tuchtcollege was echter sprake van een ‘onhandige omissie’, die bovendien is gecorrigeerd nadat deze was ontdekt. Er was dus geen sprake van opzet, geen fraude en aan de tandarts werd geen maatregel opgelegd.

Consequenties

Indien de zorgverzekeraar na een ingesteld fraudeonderzoek tot de conclusie komt dat de tandarts heeft gefraudeerd, kan dat aanzienlijke consequenties met zich mee brengen. Zorgverzekeraars vorderen onterecht uitgekeerde bedragen in principe altijd terug, bij zowel fouten als bij fraude. Indien zoals bij tandarts X sprake is van het abusievelijk hanteren van een verkeerde code, dan bestaat er een reële kans dat dit bij meerdere patiënten fout is gegaan en dat de zorgverzekeraar dat ook voor de andere patiënten zal terugvorderen. Daarnaast kan de zorgverzekeraar overgaan tot het geven van een waarschuwing of het opzeggen van de overeenkomst, indien die is gesloten.

Of de zorgverzekeraar de betalingen (rechtstreeks) bij de tandarts kan terugvorderen, hangt af van de wijze waarop de tandarts de nota heeft verwerkt: rechtstreeks bij de verzekeraar, rechtstreeks bij de patiënt of via een factoringbedrijf. De ANT heeft een stroomschema gemaakt en hier opgenomen met daarin een overzicht van welke partijen in welke situatie aanspraak kunnen maken op terugbetaling.

Bij ernstige bevindingen van fraude kunnen zorgverzekeraars er bovendien voor kiezen een verzoek te doen voor het instellen van een bestuursrechtelijk onderzoek (onder meer via de NZa of de IGZ, bijvoorbeeld als sprake is van het declareren van prestaties die feitelijk niet zijn geleverd) of strafrechtelijk onderzoek (via het openbaar ministerie; bijvoorbeeld indien een verdenking rijst dat de tandarts strafbaar bedrog of valsheid in geschrifte heeft gepleegd). Dat kan leiden tot het opleggen van bestuursrechtelijke maatregelen zoals een aanwijzing of bestuurlijke boete, of tot een gang naar de strafrechter.

Ook kan, zoals tandarts X overkwam, in bepaalde gevallen een klacht worden ingediend bij het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

Fraude van praktijkmedewerker

Waar gehakt wordt vallen spaanders. In een tandartsenpraktijk werkt vaak niet alleen de eigenaar. Het komt regelmatig voor dat niet de praktijkeigenaar of verantwoordelijk tandarts, maar een van de praktijkmedewerkers fouten maakt. Deze fouten kunnen, zeker als deze betiteld worden als fraude, verregaande gevolgen hebben voor de praktijk. Voor de zorgverzekeraar of de patiënt maakt het namelijk niet uit of de praktijkeigenaar, een verantwoordelijk tandarts of een andere medewerker van de praktijk waar de patiënt behandeld werd, fout heeft gehandeld. In alle gevallen zal de praktijk zelf civielrechtelijk aansprakelijk zijn en de onterecht gedeclareerde bedragen dienen te vergoeden. Wel kan de praktijk onder bepaalde omstandigheden een (bewust) frauderende medewerker ‘aanpakken’, bijvoorbeeld door schadevergoeding te eisen of de medewerker te ontslaan.

Tot slot

Er is niet ‘zomaar’ sprake van fraude gepleegd door een tandarts. Pas als vaststaat dat de tandarts zich heeft laten verleiden tot het begaan van valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering, kan van fraude worden gesproken. Dat zijn handelingen die opzettelijk worden gedaan.

Vaak ontstaan vermoedens van fraude na door zorgverzekeraars uitgevoerde controles. Bij deze controles heeft de tandarts verplichtingen en verantwoordelijkheden, waar hij zich van bewust moet zijn.

Indien fraude kan worden aangetoond, kunnen ernstige consequenties volgen afhankelijk van de ernst van de fraude. Deze consequenties kunnen civielrechtelijk, strafrechtelijk, bestuursrechtelijk of tuchtrechtelijk zijn.

Ook fraude gepleegd door praktijkmedewerkers kan gevolgen hebben voor de tandartspraktijk zelf. Het is daarom zaak de praktijkorganisatie zó in te richten, dat het begaan van fraudehandelingen wordt ontmoedigd.

Het stroomschema kunt u ook separaat downloaden van de website van de ANT.