Wat kan ik als zorgaanbieder doen als een zorgverzekeraar haar betalingsverplichtingen opschort en wanneer kan ik zelf mijn  betalingen uitstellen?

Een zorgverzekeraar dient zich normaal gesproken natuurlijk aan haar betalingsverplichtingen te houden. Maar wat moet je doen als de betaling van de declaraties worden uitgesteld? En kun je zelf zomaar je betalingen opschorten?

Wat is opschorten?

Opschorten betekent het uitstellen van een verplichting. Een wat meer juridische definitie is de bevoegdheid de nakoming van een verplichting uit te stellen. Als een zorgaanbieder bijvoorbeeld bepaalde bestelde producten niet geleverd krijgt, kan er in sommige gevallen gewacht worden met betalen. Of als een zorgverzekeraar het nodig vindt de betaling van declaraties uit te stellen in afwachting van het resultaat van een materiële controle.

Aan welke regels is opschorten gebonden?

Opschorting mag plaatsvinden bij een opeisbare vordering op de wederpartij en voldoende samenhang tussen de vordering en de verbintenis. Voldoende samenhang is snel aan de orde. Als partijen vaker met elkaar te maken hebben gehad, al bij twee keer, wordt dat gezien als regelmatig. Hoe groter de samenhang tussen de vordering is, hoe eerder opschorting gerechtvaardigd is. Die rechtvaardiging is ook een punt. Opschorten moet in lijn zijn met de ernst van de niet-nakoming. Er moet dus ook rekening gehouden worden met proportionaliteit en de redelijkheid en billijkheid (artikel 6:52 en 6:261 BW). Nakoming van de verplichting moet daarbij nog wel mogelijk zijn, anders heeft het geen zin.

Zo kan er nog verder uitgewijd worden over de het juridische begrip ‘opschorting’, bijvoorbeeld dat het een bepaald doel moet nastreven; de wederpartij bewegen tot nakoming, of als opmaat naar een andere remedie die het recht biedt, bijvoorbeeld ontbinding of verrekening. Maar hoe te reageren als opschorting tegengeworpen wordt of wanneer is het een goed idee om er zelf gebruik van te maken?

Hoe zit dat bij materiële controles of fraudeonderzoeken?

Hoezeer een controle al vervelend is voor een zorgaanbieder, het kan ook gevolgen hebben voor de lopende declaraties. Zorgverzekeraars beroepen zich vaak op uitstel van betaling (opschorting) als opmaat naar verrekening met het eventueel door de zorgaanbieder te betalen bedrag.

Recht- en doelmatigheidscontroles en fraudebeheersing zijn onderdeel van het takenpakket van zorgverzekeraars. Daar wordt door zorgverzekeraars steeds meer aandacht aan besteed; zo zijn er 1146 fraudeonderzoeken in 2017 afgerond. Ook komt de aandacht voor de aanpak van fouten en fraude terug in het programma ‘Rechtmatige zorg’ van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Tijdens dergelijke onderzoeken krijgt de zorgaanbieder mogelijk te horen dat een (tussentijds) resultaat heeft geleid tot onzekerheid over de gedeclareerde zorg. Dat kan voor een zorgverzekeraar aanleiding zijn om te wachten met de betalingen, met alle gevolgen van dien. De zorgaanbieder moet dan maar aantonen dat het wel goed is gegaan en dan zal de zorgverzekeraar betalen.

Zorgaanbieders komen ook in een lastige situatie bij een discussie over de vraag of zij de gevraagde gegevens mogen verstrekken. Dat mag immers alleen als dit proportioneel en doelmatig is. Als deze niet worden verstrekt, beroept de zorgverzekeraar zich ook nog wel eens op een opschortingsrecht. Dan staat dus de vraag centraal of er een verplichting tot het verstrekken van de gegevens bestond of niet. Als deze er niet was, dan mag de zorgverzekeraar niet opschorten. Was deze er wel, dan ligt dat genuanceerder.

Opschorting kan de zorgverzekeraar ook inroepen bij een ongecontracteerde zorgaanbieder met een betaalovereenkomst. De voorzieningenrechter van de rechtbank Midden-Nederland komt op 27 juni 2018 in een dergelijke zaak tot het oordeel dat aannemelijk is (op grond van eerdere procedures en het onderzoek door de zorgverzekeraar) dat de zorgaanbieder een bedrag moet terugbetalen aan Zilveren Kruis, ook al is het debat over de onrechtmatigheid van de declaraties nog niet ten einde. De rechter geeft dan dus een voorshands oordeel over het bestaan van een tegenvordering. Als die voldoende aannemelijk is, kan opschorting plaatsvinden. Een zorgverzekeraar kan overigens niet opschorten als er geen enkel contract met de zorgaanbieder is, zo blijkt ook uit een uitspraak van de rechtbank Den Haag in 2017.

Maar lang niet altijd is opschorting ook echt gerechtvaardigd. Het hof Arnhem-Leeuwarden achtte in een zaak in 2017 tussen een zorgaanbieder en VGZ opschorting bijvoorbeeld niet juist en disproportioneel. Of VGZ namelijk een tegenvordering had, was onzeker volgens het hof en valt in kort geding niet op eenvoudige wijze vast te stellen. Het hof overweegt ook nog dat de zorgaanbieder het risico loopt “dat zij op korte termijn in staat van faillissement zal worden verklaard. De belangenafweging valt in het nadeel van VGZ uit.”

Wat ook discutabel is is de opschorting door een zorgverzekeraar, terwijl het onderzoek door een zorgkantoor is gedaan en het zorgkantoor mogelijk een vordering heeft op de zorgaanbieder, niet de zorgverzekeraar. Het is dan maar zeer de vraag of de zorgverzekeraar hard kan maken dat er een vordering is op de zorgaanbieder, wat nodig is om aan opschorting te kunnen toekomen.

Of een vordering van de zorgverzekeraar al voldoende vast staat en of er voldoende samenhang is kan dus zeker over getwist worden. Daarbij kan aangestuurd worden op gedeeltelijke verrekening (bij een inschatting van de hoogte van de vermeende vordering) en derhalve in opmaat daar naartoe een gedeeltelijke opschorting. Dat verweer ziet op de proportionaliteit. Zo kunnen verweren opgeworpen worden en mogelijk voorkomen worden dat een zorgaanbieder wordt afgeknepen ten tijde van een onderzoek en geen zorg meer kan verlenen of het eigen personeel niet meer kan betalen. Bij een dergelijke handelswijze van de verzekeraar kunnen namelijk ook vraagtekens gezet worden bij de zorgplicht van de verzekeraar en de verplichting tot een behoorlijke en zorgvuldige uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst.

Zelf opschorting inroepen

Los van het vorenstaande is opschorting van toepassing op allerlei contracten, dus ook die gesloten worden tussen de zorgaanbieder en derden, zoals een leverancier van technische hulpmiddelen, vakliteratuur of de inhoud van de koelkast. Als de wederpartij niet presteert kan gewacht worden met het betalen, onder de voorwaarden zoals hiervoor beschreven. Die vereisten moeten niet licht genomen worden. Als opschorten achteraf toch niet mocht, kan de zorgaanbieder aansprakelijkheid zijn en een schadeplichtig jegens de wederpartij.

Kortom, het uitstellen van verplichtingen, omdat de ander iets niet doet (opschorting) is een middel dat nuttig kan zijn in bepaalde situaties, maar waar zeker ook iets tegen te doen is.

Spelen er bij u in de praktijk dergelijke kwesties of heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact op met ons kantoor.