30 juni 2017

Opgepast voor de controle sandwich

De controle sandwich

materiele controle sandwich zorgverzekeraar zorgaanbieder omzetplafond

Zorgverzekeraars nemen graag voor hen gunstige bepalingen in contracten op. Net als banken rekenen ze naar zich toe. Dat kan omdat zij veelal een machtspositie bekleden ten opzichte van de zorgaanbieder. Een goed voorbeeld is de stapeling van controlemechanismes waar een zorgaanbieder mee geconfronteerd kan worden: de controle sandwich.

Controle sandwich in de GGZ

Met name in de GGZ wordt de controle sandwich gestapeld. Hieronder een greep uit de bepalingen die – cumulatief – van toepassing kunnen zijn op dezelfde zorgaanbieder.

Uiteraard begint een beetje zorgaanbieder in de GGZ met een omzetplafond. Daarnaast wordt soms een maximum gesteld aan de gemiddelde kosten per behandelingen/of de gemiddelde kosten per patiënt (dus niet per behandeling) per jaar, met daarnaast met een beetje geluk ook nog een afrekening op het gemiddelde uurtarief. De zorgaanbieder die denkt zijn gemiddelde uurtarief te kunnen drukken door meer (goedkopere) behandelaren in te zetten kan bedrogen uitkomen, want er worden ook grenzen gesteld aan het percentage medebehandelaars dat ingezet mag worden.

Plakjes omzet afschrapen via de controle sandwich-kaasschaaf

De controle sandwich is als een kaasschaaf die iedere keer een plakje van de omzet van een zorgaanbieder af snijdt. Als zorgaanbieder moet je hierbij goed opletten. Want als je eerst wordt afgerekend op je maximale omzetplafond en daarna nog wordt gekort op de gemiddelde kosten bij behandelingen die te hoog waren, dan betaal je dus 2 keer over dezelfde omzet. Als je later in het kader van bijvoorbeeld zelfonderzoek declaraties corrigeert, dan moet je weer goed opletten.

Ultieme controle sandwich met materiële controle

De echte uitdaging voor een zorgaanbieder zit bij de materiële controle. En dan gaat het er niet alleen om dat dat die controle vaak veel later, soms wel 3 tot 4 jaar na datum behandeling, plaatsvindt. Iedere correctie als gevolg van een materiële controle heeft immers weer gevolgen voor de andere plakjes van de sandwich die reeds zijn gecorrigeerd. Een zorgaanbieder moet over een zeer goed geheugen en bijzonder mathematisch talent beschikken om dit allemaal te kunnen overzien.

Een voorbeeld

Eind 2017 wordt een aantal declaraties over 2013 afgekeurd. De zorgverzekeraar wil dat deze terugbetaald worden. Het betrof dure behandelingen. Als gevolg van deze correctie wordt niet alleen de totale omzet die de zorgaanbieder over 2013 had gerealiseerd lager, ook de gemiddelde kosten per behandeling en kosten per verzekerde wijzigt. Daarnaast wordt de verdeling hoofd- medebehandelaar ook anders. Op al deze elementen was de zorgaanbieder al door de zorgverzekeraar in 2015 afgerekend, waardoor de correctie van de declaratie over 2013 leidt tot een vergelijkbare aanspraak van de zorgaanbieder tot nabetaling wegens onterechte plafondcorrecties.

Aanspraak op betaling is onredelijk

Als een zorgverzekeraar in een dergelijke situatie aanspraak maakt op betaling van de in het kader van een materiële controle geconstateerde onjuistheden, zonder rekening te houden met de eerdere plafondcorrecties, is dat onredelijk. Zelfs als de zorgaanbieder in een later stadium alsnog gecompenseerd zou worden voor de plafondcorrecties kan deze werkwijze een aanslag zijn op de liquiditeit van een zorgaanbieder.

Materiële controle niet zinvol na correctie wegens omzetplafond?

Het is de vraag wat de waarde is van een materiële controle na een correctie wegens overschrijding van een omzetplafond als per saldo geen verplichting tot terugbetaling ontstaat. Dit maakt dat de controle niet doelmatig is. En als een controle niet doelmatig is, dan is het nog maar de vraag of er verplichting bestaat om daaraan mee te werken, Los van de de vraag of aan het noodzakelijkheidsvereiste van de Wet bescherming persoonsgegevens en Regeling zorgverzekering voldaan is, hetgeen vereist is om überhaupt mee te mogen werken aan het verstrekken van gegevens van de verzekerde aan de zorgverzekeraar in het kader van een controle

Onnodige administratieve belasting

Een controle door de zorgverzekeraar zonder te verwachten opbrengst betekent onnodige administratieve belasting van de zorgaanbieder. De enkele omstandigheid dat de zorgverzekeraar wegens bijvoorbeeld discussie over de inzet van hoofd- of medebehandelaren van mening is dat declaraties onjuist zijn en deze declaraties wel juist hadden kunnen zijn als zij geherdeclareerd zouden worden, is geen grond om herdeclaraties de verlangen. Een zorgverzekeraar kan moeilijk van een zorgaanbieder verlangen dat deze jaren terug de administratie induikt om een administratieve exercitie uit te voeren.

Alternatieve aanpak: materiële controle eerst

Ons inziens moet deze administratieve belasting stoppen. Feitelijk zijn er twee wegen die naar dezelfde oplossing leiden. Ofwel de verzekeraar wacht met het maken van aanspraak op overschrijding van het omzetplafond tot alle materiële controles zijn afgerond, ofwel de verzekeraar die aanspraak maakt op betaling wegens overschrijding van het omzetplafond, doet daarmee afstand van het recht om materiële controles uit te voeren.

Beide genoemde opties hebben tot gevolg dat de zorgaanbieder, na verrekening van een overschrijding van het omzetplafond, er vanuit kan gaan dat daarmee de kous definitief af is. Dat is ook logisch, want het maken van aanspraak op overschrijding van het omzetplafond kan alleen als vaststaat wat de omzet was.

Wij zijn van mening dat zinloze acties in de zorg voorkomen moeten worden. Het zijn dit soort onnodige vormen van administratieve belasting voor een zorgaanbieder die bijdragen aan het steeds sterker groeiende beeld dat het belangrijker is voor een zorgaanbieder om goed te administreren dat er zorg is verleend dan goede zorg te verlenen. Ons inziens betekent dit dat een zorgverzekeraar een keuze moet maken. Ofwel zij rondt eerst materiële controles af voordat zij aanspraak kan maken op een eventuele overschrijding van een omzetplafond, ofwel zij maakt aanspraak op de overschrijding van het omzetplafond en accepteert daarmee de omzet en daarmee ook rechtmatigheid van de declaraties en doet dus afstand van haar recht om nog aanspraak te maken op terugbetaling uit hoofde van materiële controles.

Geplaatst in