Uitspraken Materiële Controle

  • 03-12-2015 RBZWB 2015 7776 – Vegro Verpleegartikelen B.V. tegen CZ c.s.

Als een zorgverzekeraar een beroep doet op een ontbindende voorwaarde in de zorgovereenkomst ter zake het niet vervullen van bepaalde prestatie-indicatoren, dan dient de zorgverzekeraar aannemelijk te maken dat de ontbindende voorwaarde is vervuld door middel van het overleggen van een helder en inzichtelijk rapport, waarin zij deugdelijk en gemotiveerd beschrijft wat zij precies heeft onderzocht, welke onderzoeksmethoden hierbij zijn gebruikt, wie het onderzoek heeft uitgevoerd, aan welke normen is getoetst en wat de resultaten van dit onderzoek zijn, een en ander voorzien van bronmateriaal. Indien de zorgverzekeraar nalaat op voornoemde wijze aannemelijk te maken dat de ontbindende voorwaarde is vervuld, zal een beroep op de ontbindende voorwaarde (althans naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter), niet slagen.

  • 25-11-2015 RBROT 2015 8875 – Stichting Centra voor Integrale Revalidatie en Arbeidsactivering Nederland tegen DSW Zorgverzekeraar c.s.

Indien de zorgverzekeraar na een lange tijd de door de zorgaanbieder/instelling verleende zorg als medisch-specialistische revalidatiezorg vergoed te hebben, het generieke besluit neemt om deze zorg niet langer als medisch-specialistische revalidatiezorg te vergoeden, dan handelt de zorgverzekeraar onrechtmatig ten aanzien van de betreffende zorgaanbieder, tenzij voor het nemen van dit besluit een deugdelijke grondslag bestaat. Een deugdelijke grondslag voor het nemen van dit besluit kan bestaan als uit een materiële controle blijkt dat de zorgaanbieder/instelling de zorg niet verleent in overeenstemming met de randvoorwaarden die vanuit het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde gesteld zijn.

  • 06-11-2015 HR 2015 3241 – VGZ c.s. tegen Nutricia Nederland B.V. c.s.

Een zorgverzekeraar kan aan de verzekerde slechts een vorm van zorg of van een dienst, waarop deze verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet  (of lagere regelgeving) recht heeft, slechts onthouden in verband met de hoogte van de kosten verbonden aan de betreffende zorg, indien een andere vorm van zorg, dan wel een andere dienst wordt verstrekt of vergoed die daarmee voldoende uitwisselbaar is. Voedingsmiddelen (dieetpreparaten) zijn geen geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, maar zijn onderhevig aan de voorkeur van de individuele patiënt en de mate waarin hij het product verdraagt, hetgeen individueel en subjectief is bepaald. Dieetpreparaten zijn derhalve niet voldoende onderling uitwisselbaar te noemen. Een door de verzekeraar gevoerd voorkeursbeleid ten aanzien van dieetpreparaten is daarom onrechtmatig.

  • 03-06-2015 RBOVE 2015 2468 –  Zilveren Kruis c.s. tegen Tandartsengroepspraktijk Vrijheid B.V.

Er is pas sprake van onrechtmatig declareren wanneer voor de beroepsgroep duidelijk kenbaar is in welk geval een verrichting volgens een bepaalde code al dan niet in combinatie met een andere code mag worden gedeclareerd. Om dit vast te stellen wordt belang toegekend aan de bij de zorgovereenkomst horende tarievenlijst, de tariefbeschikking van de NZa en eventuele mededelingen die de NZa heeft gedaan omtrent de toepassing van de tariefbeschikking.

  • 27-05-2015 RBMNE 2015 3426 – Stichting Allekleur Zorg tegen Zilveren Kruis c.s.

Een onderzoek naar de aanwezigheid en geldigheid van een verwijzing, betreft een onderzoek naar de vraag of de geleverde zorg behoort tot het verzekerde pakket van de verzekerde. Dit onderzoek is derhalve een formele controle. Dat het onderzoek plaatsvindt op het niveau van patiëntdossiers doet daar niet aan af. De zorgverlener is zelfs niet bevoegd om de zorg te leveren zonder dat er een geldige verwijzing is. Een terugvorderingsactie op basis van een extrapolatie van een uitgevoerde steekproef is aanvaardbaar, mits voldaan is aan de voorwaarden zoals geformuleerd door de Commissie voor de Rechtspraak.

DSW had de zorgaanbieder hangende de onderhandeling over een nieuwe overeenkomst met Multizorg medegedeeld dat zij geen nieuwe overeenkomst met de zorgaanbieder wenste te sluiten vanwege het op een groot aantal punten verlenen van onrechtmatige en ondoelmatige zorg. Ondanks dat degenen die namens Multizorg met de zorgaanbieder onderhandelden nog geen mededeling hadden gedaan van deze wens van DSW, mocht de zorgaanbieder er niet op vertrouwen dat hem een nieuwe overeenkomst met DSW werd aangeboden. De zorgaanbieder trad derhalve voor de verzekerden van DSW op als ongecontracteerde zorgaanbieder. In de polisvoorwaarden van DSW stond opgenomen dat de vordering van de verzekerde op DSW niet overdraagbaar is op derden. DSW behoeft derhalve de declaraties van de zorgaanbieder niet rechtstreeks aan de zorgaanbieder te voldoen, zelfs niet nu het gaat om (ex)-verslaafde verzekerden.

  • 03-03-2015 GHDHA 2015 342 – Apotheek Ridderveld B.V. c.s. tegen Zilveren Kruis c.s.

Uitleg van de fraudebepaling in de aangeboden zorgovereenkomst. Indien er sprake is van een standaardovereenkomst die aangeboden wordt door de zorgverzekeraar, waarbij niet over de bepalingen door partijen wordt onderhandeld, worden de bepalingen in de overeenkomst uitgelegd naar de betekenis welke naar objectieve maatstaven volgt uit de bewoordingen waarin de bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de gehele tekst van de overeenkomst. De rechtbank legt de fraudebepaling in casu zo uit dat niet gelijk sprake is van fraude bij het ontbreken van een verwijsbrief in het dossier of indien het dossier onvolledige informatie bevat. Voor fraude dient er sprake te zijn van bewuste valsheid, verzwijging of kwaadwilligheid aan de zijde van de zorgaanbieder. Zelfs als bij een aantal declaraties fraude wordt aangenomen, dan rechtvaardigt dit niet gelijk terugvordering van de overige declaraties waar het fraudeonderzoek geen betrekking op heeft.

Een zorgovereenkomst die is gesloten voor de jaren 2010 en 2011 levert onvoldoende een bestendige contractuele band op om de zorgverzekeraar naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid er aan te houden om een nieuwe overeenkomst met de zorgaanbieder af te sluiten. De zorgaanbieder mocht er in casu bij de onderhandelingen met Multizorg niet op vertrouwen dat er ook een overeenkomst met DSW tot stand zou komen; DSW had namelijk reeds voorafgaand aan de onderhandelingen al aangegeven dat zij tot de conclusie was gekomen dat de zorgaanbieder op enkele punten onrechtmatige en ondoelmatige zorg verleend had. Dat de controle die tot die conclusie van DSW heeft geleid mogelijk niet volgens de wettelijke regels is geschied doet daar niet aan af (overigens was de vraag of de controle conform de Regeling Zorgverzekering geschied is geen onderdeel van bovenstaande procedure).

Een zorgaanbieder kan zich met een beroep op de bepalingen in de zorgovereenkomst niet vrijstellen van de verplichting op grond van de Regeling Zorgverzekering tot het verschaffen van inlichtingen aan de zorgverzekeraar in verband met een fraudeonderzoek. Indien uit spiegelinformatie blijkt dat de zorgaanbieder per verzekerde significant meer declareert dan alle andere bij de zorgverzekeraar aangesloten (in dit geval huisartsen), dan biedt dit voldoende aanleiding voor de zorgverzekeraar om een fraudeonderzoek te starten. Indien er sprake is van een fraudeonderzoek behoeft het protocol materiële controle door de zorgverzekeraar niet te worden nageleefd. De zorgaanbieder kan en mag echter niet verplicht worden om meer gegevens te verstrekken dan noodzakelijk is voor het fraudeonderzoek. Ook dienen er waarborgen opgenomen te worden dat de verstrekte gegevens niet voor een ander doel dan het fraudeonderzoek gebruikt zullen worden.

In rechte vaststaand onzorgvuldig declaratiegedrag is een voldoende zwaarwegende grond voor de zorgverzekeraar om ondanks een langdurige contractuele relatie, geen nieuw contract aan de zorgaanbieder aan te bieden.

  • 13-11-2013 RBAMS 2013 7480 – X tegen Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP).
  • 20-08-2013 GHSHE 2013 3971 – Stichting InterCare tegen CZ Zorgkantoor B.V.
  • 17-07-2013 RBROT 2013 5587 – DSW tegen Stichting Zorginstelling More c.s.
  • 05-06-2013 RBDHA 2013 CA2375 – Zilveren Kruis c.s. tegen Apotheek Ridderveld B.V. c.s.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat CZ op grond van eerder constant beleid vanaf de oprichting van Addictioncare de indruk heeft gewekt dat CZ aan Addictioncare 75% of 100% van circa € 25.000,- kon, mocht en zou blijven vergoeden. Tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bestaat een bijzondere relatie ook indien zij geen overeenkomst gesloten hebben. Het zonder deugdelijke reden opeens niet langer over gaan tot volledige betaling (75-100%) staat gelijk aan onrechtmatig handelen volgens de voorzieningenrechter. Het restitutierisico wordt in dit kort geding niet als beletsel aangenomen voor een veroordeling tot betaling. Het geldt wordt immers op een goede wijze besteedt aan verslavingszorg, aldus de voorzieningenrechter.

Bij het beheersmodel wat Zilveren Kruis heeft opgenomen in de overeenkomst fysiotherapie wordt een praktijk geselecteerd voor een audit indien het behandelgemiddelde van de praktijk meer dan 20% afwijkt van het behandelgemiddelde van Zilveren Kruis. Eiseres voert aan dat dit een oneerlijke selectie oplevert omdat zij gespecialiseerd fysiotherapeute is. De rechtbank overweegt dat deze risicoselectie een puur getalsmatige schifting is waarbij geen gebruik gemaakt mag worden van persoonsgegevens. Het beheersmodel is derhalve niet onredelijk bezwarend ten aanzien van de fysiotherapiepraktijk. De bepalingen in de zorgovereenkomst worden derhalve niet vernietigd.