MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Controle naar prestatie C22 (aanvullende medische anamnese)

Zorgverzekeraars hebben de bevoegdheid en de plicht formele en materiële controles uit te voeren. Meerdere verzekeraars hebben eind 2017 al aangekondigd grootschalige controles te gaan uitvoeren in de mondzorg. Vanaf februari 2018 worden mondzorgprofessionals in ieder geval geconfronteerd met controle naar declaratie van de prestatie C22 (aanvullende medische anamnese).

Wat houdt de prestatie in?

De prestatie C22 betreft de aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) routinevragen. De tariefbeschikking van de NZa bepaalt dat deze uitsluitend in rekening kan worden gebracht als er, na het stellen van de normale routinevragen, meer medische informatie nodig is over een patiënt. C22 omvat de bespreking met de patiënt en zonodig overleg met diens huisarts of specialist.

Controle door de NZa en de verzekeraars

De NZa heeft in 2017 bij achttien tandartspraktijken gecontroleerd of deze praktijken C22 op de juiste wijze declareerden. Volgens de NZa brachten veertien van die praktijken onterecht kosten in rekening. De controle door de NZa is voor verschillende zorgverzekeraars, waaronder CZ, aanleiding om zelf onderzoek te doen naar deze prestatiecode bij mondzorgaanbieders. Doel van deze controles is volgens de verzekeraars ongepast gebruik te detecteren en onterechte declaraties te voorkomen. Dat laatste duidt erop dat de verzekeraars van zins zijn tot terugvordering over te gaan, indien de controle daar aanleiding voor geeft. Inmiddels zijn bij de eerste tandartsen de controles opgestart.

Rechtvaardiging declaratie behandelcode C22

Het ligt voor de hand dat de zorgverzekeraars zich richten de op de vraag of afdoende rechtvaardiging bestond voor een gedeclareerde C22. In het bijzonder dat:

  • Voldoende bijzonderheden zijn vastgelegd in het dossier en/of
  • Er contact is geweest met huisarts of specialist van de patiënt

Oordeel van de mondzorgprofessional zélf

Het is de vraag welke conclusies verzekeraars kunnen trekken uit de controle of er op patiëntniveau voldoende bijzonderheden zijn beschreven die een rechtvaardiging van de declaratie van behandelcode C22 rechtvaardigen. Het is immers aan het oordeel van de behandelend mondzorgprofessional overgelaten om te boordelen of na het stellen van de normale routinevragen meer medische informatie nodig is. Als die informatie nodig is, en dus een aanvullende medische anamnese dient te worden uitgevoerd, moet de behandelend tandarts deze aanvullende anamnese kunnen uitvoeren en in rekening kunnen brengen.

Let op: normale regels bij controle zijn van toepassing

Ook bij controles naar C22 hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders de wettelijke rechten en plichten in acht te houden. Zo is de mondzorgprofessional die geen contract heeft met een verzekeraar en niet rechtstreeks declareert bij die verzekeraar, niet bevoegd om zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Ook dient de verzekeraar een controleplan op te stellen en toe te sturen, met daarin een onderbouwing van de controle en de verzochte gegevens. Zie het artikel: 10 geboden bij controles door verzekeraars. Verstrek dus geen (medische) informatie zonder stil te staan bij uw wettelijke verplichtingen en rechten.

 

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief