Beperkte ruimte beoordeling machtiging door zorgverzekeraar

Er is de nodige discussie omtrent de vraag wat de ruimte is van de zorgverzekeraar om een machtiging te beoordelen. Gaat hij daarmee niet teveel op de stoel van de zorgverlener zitten?

Op grond van artikel 14 lid 1 Zorgverzekeringswet heeft een zorgverzekeraar de mogelijkheid om voorafgaand aan de toegang tot zorg te beoordelen of de verzekerde / cliënt is aangewezen op deze vorm van zorg. Zorgverzekeraars zetten een dergelijk machtigingsvereiste vaak in de polisvoorwaarden van verzekerden bij behandelingen waarbij discussie kan ontstaan over de vraag of de verzekerde aanspraak heeft vanuit zijn zorgverzekering. Om te voorkomen dat er achteraf discussie ontstaat over de gemaakte kosten wordt dit voorafgaand aan de zorgverlening getoetst. Zo wordt bij een ooglidcorrectie bijvoorbeeld beoordeeld of deze behandeling medisch noodzakelijk is en dus voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de zorgverzekeringswet of dat deze behandeling vanwege cosmetische redenen wordt uitgevoerd en niet onder de dekking valt.

Machtigingsvereiste komt steeds vaker voor

Steeds vaker wordt een machtigingsvereiste door zorgverzekeraars opgenomen in de polisvoorwaarden. In 2019 is dit vooral het geval voor de toegang tot reguliere wijkverpleegkundige- of alle ongecontracteerde zorg. Dat het machtigingsvereiste steeds vaker gehanteerd wordt, betekent ook dat dit steeds vaker voor problemen zorg.

Zorgverleners krijgen door deze ontwikkeling soms het gevoel dat het machtingsvereiste als drempel voor hen wordt opgeworpen. Te meer omdat het aanvragen van voorafgaande toestemming een dusdanig complex proces is dat dit eigenlijk niet door de verzekerden kan gebeuren. Er wordt veel medische informatie opgevraagd en vragen gesteld die te ingewikkeld zijn voor de verzkerde zelf. Hierdoor moeten de toestemmingsaanvragen feitelijk door de zorgaanbieder ingevuld worden. Voorts zijn de vragen vaak van dien aard dat feitelijk al aangevangen moet worden met het verlenen van zorg om de machtiging te kunnen aanvragen.

Zorgverzekeraars bemoeien zich ook met de omvang van de zorg

Hoewel de verzekeraar met het machtigingsbeleid beoordeelt of de verzekerde aangewezen is op deze vorm van zorg, ontkomt hij er niet aan om de zorgaanbieder bij deze aanvraag te betrekken. Steeds vaker bekruipt bij zorgaanbieders het gevoel dat bij de beoordeling van machtigingsaanvragen niet enkel wordt gekeken naar zorginhoudelijke criteria, maar dat het voor de beoordeling ook van belang is wie de aanvragende zorgaanbieder is. Dit terwijl bij een machtigingsaanvraag beoordeeld wordt of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de vorm van zorg waarvoor hij vergoeding wenst. Het gaat niet om een beoordeling van de zorgaanbieder.

Dat de verzekeraar zich soms wel heel erg bemoeit met de zorgverlening blijkt uit het feit dat soms zelfs onderhandeld wordt over de zorginzet op individueel niveau (het aantal uren). Bij de onderhandeling die plaatsvindt met de zorgaanbieder over de omvang van de zorg lijkt de verzekeraar wel heel erg op de stoel van de zorgaanbieder te gaan zitten.

Rechter: beoordeling mag enkel op zorginhoudelijke criteria

Geschillen over (weigering van een) machtigingsprocedures komen geregeld voor. In enkele juridische procedures wordt aandacht besteed aan de vrijheid die de verzekeraar heeft bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag. Uitgangspunt in deze procedures is dat het antwoord op de vraag of een verzekerde is aangewezen op de zorg uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria moet worden beoordeeld. Bij de beoordeling dient de zorgverzekeraar het oordeel van de behandeld zorgaanbieder (specialist) dan ook als uitgangspunt te nemen. In een uitspraak van begin 2017 heeft de voorzieningenrechter geoordeeld dat de zorgverzekeraar niet blind hoeft te varen op het oordeel van de zorgaanbieder. Het staat de zorgverzekeraar echter niet vrij om het oordeel van de zorgaanbieder niet te volgen zonder te motiveren waarom en op basis waarvan.

Zoals hiervoor reeds is overwogen staat het een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan en is voor afwijking van het oordeel van de revalidatiearts slechts plaats indien de revalidatiearts evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroepsgroep gelden.

Hoewel dit laatste wellicht iets te ver gaat, is dus ook de rechter van oordeel dat het niet aan de zorgverzekeraar om op de stoel van de zorgverlener te gaan zitten. De zorgverzekeraar moet in beginsel afgaan op de professionele deskundigheid van de zorgverlener.

Meer machtigingsvereisten betekent meer discussie

Met de toename van het aantal machtigingsvereisten in de polisvoorwaarden van de verzekerden zal de discussie over de beoordelingsruimte van de verzekeraar verder oplaaien. Uitgangspunt bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag moet het oordeel van de zorgverlener zijn.

Indien de zorgverzekeraar twijfels heeft over deze beoordeling dan is het aan de zorgverzekeraar om te motiveren waarom en op basis waarvan van het oordeel van de zorgaanbieder wordt afgeweken. Terughoudendheid van de zorgverzekeraar is hierbij gepast gelet op het feit dat de zorgverlener een directe relatie heeft met de cliënt en op basis hiervan oordeelt op welke zorg deze cliënt is aangewezen. De verzekeraar moet het vaak doen met de gegevens die op papier worden aangeleverd, hetgeen per definitie een veel beperkter beeld geeft. Daarbij is het de vraag in hoeverre de zorgverzekeraar zich in het kader van een machtigingsaanvraag moet bemoeien met de wijze waarop de zorgaanbieders zijn zorgverlening en zorgmomenten inricht of dat hij zich beperkt tot de aanspraakbeoordeling van de verzekerden.

Conclusie

Hoewel het zorgverzekeraars vrij staat om een machtigingsvereiste in de polisvoorwaarden te hanteren, is het van belang dat zorgverzekeraars zich houden aan de wettelijke kaders. Twee belangrijke aspecten waarover veel discussie bestaat zien op de volgende vragen:

• Is alle informatie die zorgverzekeraars in het kader van het machtigingsproces opvraagt vereist voor een juiste beoordeling van de vraag of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg?
• Gaat de zorgverzekeraar bij deze beoordeling niet te veel op de stoel van de zorgverlener zitten?

Met betrekking tot de eerste vraag zien wij vaak dat verzekeraars veel en gedetailleerde persoonsgegevens opvragen, terwijl het de vraag is of al deze gegevens noodzakelijk zijn om tot een juiste beoordeling komen. Dit terwijl de Autoriteit Persoonsgegevens in een richtlijn heeft aangegeven op welke manier met een informatie uitvraag omgegaan moet worden.

In het verlengde hiervan en met het oog op de tweede vraag is het sterk de vraag in hoeverre het aan de zorgverzekeraar is om zich te bemoeien met de wijze waarop de zorgaanbieder zijn zorgverlening en zorgmomenten inricht. Gewaakt moet worden dat de papieren werkelijkheid van de machtigen de overhand krijgt binnen de zorg.

Dit artikel verscheen ook op de website van SoloPartners.