Contractering in de Zorgverzekeringswet: aan welke spelregels dient de zorgverzekeraar te voldoen?

24 augustus 2021

Het is een jaarlijks fenomeen: de contractering tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zorgaanbieders hebben niet zelden het gevoel dat zij weinig tot geen invloed hebben op de overeenkomst die zij aangeboden krijgen: het gevoel van ‘tekenen bij het kruisje’. Datzelfde geldt voor het inkoopbeleid van zorgverzekeraars dat jaarlijks op 1 april verschijnt: de meeste zorgaanbieders zullen dat inkoopbeleid als niet onderhandelbaar ervaren. Toch is het niet zo dat zorgverzekeraars in het kader van de contractering simpelweg kunnen doen wat hen goeddunkt. Hoe zit dat? En welke argumenten voor de contractering kunnen zorgaanbieders daaruit destilleren?

Contractsvrijheid

In Nederland is het algemene uitgangspunt dat aan partijen contractsvrijheid toekomt bij het sluiten van overeenkomsten. Dat betekent dat partijen in principe vrij zijn of zij contracteren en wat zij overeenkomen. Dit beginsel van contractsvrijheid geldt ook in de relatie tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar. De contractsvrijheid van zorgverzekeraars is echter niet onbegrensd. Uit een inmiddels wel vaste lijn in de jurisprudentie  volgt dat zorgverzekeraars in beginsel vrij zijn om te bepalen met welke zorgaanbieders zij een overeenkomst willen sluiten en welke zorg zij willen inkopen tegen welke voorwaarden, behoudens voor zover beperkingen gelden op grond van publiekrechtelijke regelgeving en het algemene verbintenissenrecht.

Indien de jurisprudentie nader wordt bestudeerd, blijkt daaruit dat de zorgverzekeraar bij de contractering. in ieder geval vanwege drie redenen rekening moeten houden met de belangen van zorgaanbieders

(1) Eisen van redelijkheid en billijkheid

Allereerst is het algemene verbintenissenrecht van belang bij de zorginkoop door zorgverzekeraars. Gedurende de precontractuele fase, dienen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich jegens elkaar te gedragen overeenkomstig de eisen van redelijkheid en billijkheid. Dit brengt met zich dat deze potentiële contractspartijen zich (mede) dienen te leiden door elkaars gerechtvaardigde belangen.

Zo blijkt uit de jurisprudentie dat de zorgverzekeraar zich, bijvoorbeeld bij zijn beslissing om een overeenkomst met een zorgaanbieder aan te gaan en deze wel of niet voort te zetten of enkel onder gewijzigde voorwaarden voort te zetten, niet alleen mag laten leiden door zijn eigen gerechtvaardigde belangen, die van zijn verzekerden en die van de mede door hem behartigde belangen van de gezondheidszorg in het algemeen, maar zich mede zal moeten laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder als zijn (potentiële) contractspartij.

(2) Het inkoopbeleid dient transparant, objectief en non-discriminatoir te zijn

Daarnaast is in recente jurisprudentie nogmaals bevestigd dat het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars, dat jaarlijks op 1 april verschijnt, transparant, objectief en non-discriminatoir dient te zijn. Deze verplichtingen vloeien voort de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (de: ‘Transparantieregeling’). Uit artikel 4 van de Transparantieregeling volgt dat zorgverzekeraars ieder jaar het zorginkoopbeleid en de procedure van zorginkoop moeten bekendmaken, waaronder bijvoorbeeld het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar hanteert bij de zorginkoop en de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract. In de rechtspraak is vast komen staan dat in de Transparantieregeling ook gelezen moet worden dat zorgverzekeraars hun inkoopbeleid transparant inrichten en dat dat inkoopbeleid non-discriminatoir dien te zijn.

Het voorgaande betekent ook dat de zorgverzekeraar zich dient te houden aan het eigen inkoopbeleid en niet zomaar aanvullende eisen mag stellen aan bepaalde aanbieders, terwijl die eisen niet in het inkoopbeleid zijn opgenomen.

(3) Duurrelatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars moeten zich daarnaast rekenschap geven van de duurrelatie die in veel gevallen bestaat tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars: veel zorgaanbieders hebben al een jarenlange contractuele relatie met een bepaalde verzekeraar. Zo’n jarenlange relatie kan niet zomaar verbroken of ingrijpend gewijzigd worden. Uit de jurisprudentie volgt dat, indien een zorgverzekeraar een jarenlange relatie met een zorgaanbieder verbreekt, van die verzekeraar mag worden verlangd dat hij daarvoor een valide reden opgeeft, en dat die reden tevens van voldoende gewicht is. Kortom: de zorgverzekeraar moet ook hier het gerechtvaardigde belang van de zorgaanbieder respecteren.

Ook indien gewerkt wordt met jaarcontracten – dus jaarlijks of bijvoorbeeld om het jaar een nieuwe overeenkomst – geldt dat de zorgverzekeraar daarmee rekening moet houden: ook in dat geval is immers sprake van een jarenlange contractuele relatie. Het kan dus niet zo zijn dat de zorgverzekeraar van het ene op het andere jaar – zonder valide reden – geen nieuwe overeenkomst meer aanbiedt.

Argumenten voor zorgaanbieders in de contracteringsfase

Gerechtvaardigde belangen

In de praktijk nemen zorgverzekeraars vaak hun eigen contracteringsbeslissingen, waarbij niet altijd duidelijk is of de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder daarin zijn meegenomen. Bij veel van deze contracteringsbeslissingen geldt echter dat de zorgverzekeraar wel degelijk rekening heeft te houden met de belangen van de zorgaanbieder. Dit geldt bijvoorbeeld bij de beslissing om:

  • al dan niet een overeenkomst met de aanbieder aan te gaan;
  • de contractuele relatie met de aanbieder te verbreken (of niet te verlengen);
  • de contractuele relatie met de aanbieder enkel voort te zetten onder gewijzigde inkoopvoorwaarden;
  • het inkoopbeleid voor het komende jaar aanzienlijk te wijzigen;
  • nieuwe contractsvoorwaarden te stellen waar zorgaanbieders aan moeten voldoen.

Bij al deze beslissingen moet de zorgverzekeraar rekening houden met de belangen van de zorgaanbieder. Bovendien geldt voor bepaalde beslissingen dat de zorgverzekeraar daarvoor een afdoende valide en zwaarwichtige reden dient te hebben. Daarbij speelt een belangenafweging een belangrijke rol: heeft de verzekeraar méér belang bij de beslissing (bijvoorbeeld om de overeenkomst te beëindigen of de contractsvoorwaarden voor het komende jaar aanzienlijk te wijzigen) dan de zorgaanbieder bij een ongewijzigde voortzetting van de huidige overeenkomst?

De zorgaanbieder kan de zorgverzekeraar, indien deze een contracteringsbeslissing neemt waarin de zorgaanbieder zich niet kan vinden, erop wijzen dat bij deze beslissing geen rekening is gehouden met zijn gerechtvaardigde belangen en dat de zorgverzekeraar dat alsnog zou moeten doen. Indien de bezwaren zich richten tot nieuwe voorwaarden in het inkoopbeleid, doet de zorgaanbieder er verstandig aan deze bezwaren zo vroeg als mogelijk bij de verzekeraar kenbaar te maken.

Inkoopbeleid

Tot slot wordt de rol van het inkoopbeleid steeds belangrijker, nu in de jurisprudentie steeds duidelijker wordt dat zorgverzekeraars dat transparant en non-discriminatoir moeten inrichten en hun eigen inkoopbeleid niet zomaar terzijde kunnen leggen bij hun contracteringsbeslissingen. Zorgaanbieders kunnen daar hun voordeel mee doen, door het inkoopbeleid goed te bestuderen en, indien de zorgverzekeraar een beslissing neemt die niet logisch volgt uit het inkoopbeleid, tegen die beslissing te ageren met een beroep op het inkoopbeleid. Dit betekent overigens dat het van belang is om altijd kritisch naar het inkoopbeleid te kijken, ook indien voor het komende jaar niet opnieuw gecontracteerd hoeft te worden vanwege een doorlopende meerjarige overeenkomst. Uit het inkoopbeleid kan immers een relevante wijziging voor de toekomst blijken waar mogelijk wel al tegen geageerd moet worden.

Tot slot

Ook zorgverzekeraars komt een beroep op de contractsvrijheid toe, gelet op onder meer de regisseursrol die hen door de wetgever is toebedeeld. Die contractsvrijheid is voor de zorgverzekeraars inmiddels echter wel ingeperkt. Dat is niet onlogisch, gelet op de afhankelijkheidsrelatie die veel zorgaanbieders hebben ten opzichte van de verzekeraar. Zorgaanbieders doen er om die reden verstandig aan gebruik te maken van de spelregels die ook voor verzekeraars gelden in het kader van de contractering.

28 september 2021: Kennisseminar aandachtspunten bij contractering met zorgverzekeraars

kennisseminar-aandachtspunten-bij-contractering-met-zorgverzekeraars-28-september-2021Op 28 september a.s. organiseren wij een kosteloos seminar over de contractering in de Zorgverzekeringswet.

Tijdens dit kennisseminar gaan wij in op vragen als:

  • Welke rechten en verplichtingen bij zorgcontractering vloeien voort uit rechtspraak en regelgeving, voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars?
  • Welke juridische mogelijkheden heeft de zorgaanbieder die zich niet kan vinden in nieuwe elementen in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar?
  • Welke juridische argumenten kunnen de zorgaanbieder helpen in het contracteringsproces?
  • Wat zijn de voor- en nadelen van contracteren en aan welke verplichtingen moeten gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders voldoen?

Aanmelden kan gratis via deze pagina op onze website.

Deel dit verhaal:

Heeft u vragen over dit onderwerp?

Neem dan contact met ons op via:

030-2332218
post@eldermans-geerts.nl

Belangrijk zorgnieuws ontvangen?

Meld u nu aan voor de nieuwsbrief met juridisch nieuws over de zorg.
Aanmelden
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief