Controles door zorgverzekeraars

Mag de verzekeraar het patiëntendossier in? En bij wie kan de zorgverzekeraar geld terugvorderen? Het zijn vragen die gelukkig niet dagelijks voorbijkomen, maar waarvan de kans wel reëel is dat je er een keer mee wordt geconfronteerd. Daarom biedt dit artikel vast de antwoorden.

Casus
Tandarts X ziet dat steeds meer collega’s te maken hebben met controles door zorgverzekeraars. Deze controles zien zowel op basisverzekerde zorg, zoals implantaten en mondzorg aan jeugdigen, als op de aanvullend verzekerde mondzorg. Bij tandarts X is tot op heden nog nooit een controle uitgevoerd, maar – hoewel hij begrijpt dat verzekeraars controles uitvoeren – vraagt hij zich af wat hij moet doen als hij op een dag te maken krijgt met zo’n controle. Mag tandarts X bijvoorbeeld inzage geven in het patiëntendossier, indien de verzekeraar daarom vraagt? En in welke situaties kan de zorgverzekeraar überhaupt geld bij hem terugvorderen?

Inzage in patiëntendossiers

Beroepsgeheim en privacy

Zorgverzekeraars verzoeken in het kader van de door hen uitgevoerde controles regelmatig aan praktijkhouders om inzage in de patiëntendossiers, of andere informatie die ziet op individuele patiënten. Voor veel mondzorgverleners voelt het tegenstrijdig om deze medische gegevens over hun individuele patiënten te verschaffen, gelet op hun beroepsgeheim waarmee zij zo vertrouwd zijn.

Op grond van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is een zorgverlener, dus ook een mondzorgverlener, inderdaad gehouden tot geheimhouding. Slechts als er een wettelijke grondslag is mag deze geheimhouding worden doorbroken.

Een dergelijke regeling waarmee het beroepsgeheim kan worden doorbroken is er voor materiële controles door zorgverzekeraars. Dit is neergelegd in de Zorgverzekeringswet, voor basisverzekerde zorg, en in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) voor aanvullend verzekerde zorg.

Drie situaties: gegevens aan de patiënt óf gegevens aan de zorgverzekeraar

In de wet is voorzien in drie situaties. In de ene situatie dient de zorgaanbieder de patiëntengegevens aan de verzekeraar te verstrekken, en in de andere situaties alleen aan de patiënt zelf.

Situatie 1 : de zorgaanbieder heeft op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar rechtstreeks bij die zorgverzekeraar declaraties ingediend.
Dit kan een zorgovereenkomst zijn, maar ook een betaalovereenkomst. In deze situatie is de zorgaanbieder verplicht de gevraagde gegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar, tenminste, voor zover aan de eisen in de Regeling zorgverzekering is voldaan. Belangrijkste voorwaarde voor inzage in het dossier is dat de gevraagde gegevens noodzakelijk zijn. Er mogen niet meer gegevens gedeeld worden dan strikt noodzakelijk en als de benodigde informatie op een andere wijze verkregen kan worden, moet die route gevolgd worden.

Situatie 2: de zorgaanbieder heeft niet op basis van een (betaal)overeenkomst gedeclareerd en/of niet rechtstreeks bij de verzekeraar gedeclareerd.
In dit geval mag en moet de zorgaanbieder uitsluitend gegevens aan de verzekerde (de patiënt) verstrekken.

Overigens is er nog een derde optie, namelijk wanneer de verzekerde aan de zorgaanbieder (en niet aan de verzekeraar!) toestemming geeft om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. In dat geval mag de zorgaanbieder deze gevraagde gegevens ook rechtstreeks aan de zorgverzekeraar verstrekken.

Rechtstreeks declareren zonder overeenkomst: soms toch discussie

Deze situaties lijken eenduidig, maar toch ontstaan in de praktijk discussies over het al dan niet moeten en mogen verstrekken van inzage. Voor de mondzorgverlener is dat een lastige discussie, want hij heeft te maken met zijn geheimhoudingsplicht enerzijds, en de zorgverzekeraar die inzage wenst anderzijds.

Veel discussies ontstaan indien de praktijk, zonder dat de praktijk een schriftelijke overeenkomst heeft gesloten, rechtstreeks bij de verzekeraar declareert. Ook de situatie waarin wordt gedeclareerd via een factoringmaatschappij is voer voor discussie gebleken.

Direct declareren zonder overeenkomst (bijvoorbeeld via Vecozo)

In de situatie dat geen overeenkomst is gesloten met de zorgverzekeraar en toch door de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de tandarts wordt betaald nadat de tandarts de nota bij de verzekeraar heeft ingediend, mogen gegevens in principe uitsluitend aan de patiënt verstrekt worden. In die situatie is immers niet voldaan aan het vereiste dat rechtstreeks wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar op basis van een met deze zorgverzekeraar gesloten overeenkomst, waardoor situatie 1 niet van toepassing is.

Wij merken dat hierover in de praktijk de nodige discussie ontstaat. In onze optiek komt door het rechtstreeks declareren bij de verzekeraar (al dan niet via Vecozo) geen overeenkomst tot stand tussen zorgaanbieder enerzijds en zorgverzekeraar anderzijds. Er zijn zorgverzekeraars die dit anders zien en dat kan dus de nodige discussie opleveren, want moet de zorgaanbieder in zo’n geval nu wel of geen inzage verschaffen? In de jurisprudentie is dit nog niet uitgekristalliseerd, waardoor het er vooralsnog op aankomt steeds in zo goed mogelijk overleg met de zorgverzekeraar hierover van gedachten te wisselen

Declareren via een factoringmaatschappij

Ook in het geval een declaratie via een factoringmaatschappij bij de verzekeraar wordt ingediend en door de verzekeraar wordt betaald, is er in onze optiek geen overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar tot stand gekomen op basis waarvan is gedeclareerd. In dat geval mogen de gegevens dus uitsluitend aan de verzekerde zelf verstrekt worden. Ook hierover verschillen sommige zorgverzekeraars overigens van mening.

Declareren via een betaalovereenkomst

Sommige verzekeraars (denk aan Zilveren Kruis) hebben het in Vecozo zo ingeregeld dat dat alleen via Vecozo rechtstreeks gedeclareerd kan worden indien de tandarts eerst een betaalovereenkomst  accepteert, vaak ook via Vecozo. Indien op deze wijze een betaalovereenkomst tot stand is gekomen, dan dienen wel gegevens verstrekt te worden aan de zorgverzekeraar, voor zover proportioneel en noodzakelijk althans. Voor zover ons bekend wordt een dergelijke betaalovereenkomst niet aangegaan indien via factoring wordt gedeclareerd.

Wie kan aanspraak maken op (terug)betaling indien er iets mis is met de declaratie (of dit gesteld wordt)?

Terugbetaling: alleen als vaststaat dat iets mis is gegaan

Naast de het verstrekken van medische gegevens over individuele patiënten, is er nog een juridisch element dat bij controles vaak tot discussie leidt. Dat is de vraag wie aanspraak kan maken op terugbetaling indien er iets mis is met de declaraties.

Uiteraard geldt dat de zorgverzekeraar slechts tot terugvordering over kan gaan, indien daadwerkelijk vaststaat dat er iets mis is met de nota of de geleverde zorg. Het behoeft geen betoog dat daarover tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars de nodige discussie kan ontstaan.

Wie kan aanspraak maken op terugbetaling?

Maar ook in het geval vaststaat dat er iets mis was met de nota of de gedeclareerde zorg, is het juridisch de vraag bij wie de zorgverzekeraar moet zijn voor terugbetaling. Dat is niet automatisch bij de zorgaanbieder, omdat hij of diegene is die de zorg geleverd heeft. De vraag wie aanspraak kan maken op terugbetaling, hangt van een aantal elementen af. Denk aan de vraag of een zorgovereenkomst of betaalovereenkomst is getekend, of gebruik is gemaakt van een factoringmaatschappij en of sprake is van verzekerde mondzorg.

In het stroomschema is uitgewerkt welke partij aanspraak kan maken op terugbetaling, indien er iets mis is met de declaratie.

Wat te doen?

De meeste mondzorgaanbieders krijgen op een dag te maken met een controle door de zorgverzekeraar. Dat zal, waarschijnlijk, ook gelden voor tandarts X. Hij doet er verstandig aan bij de verschillende stappen die de controle doorloopt – van het opvragen van (medische) gegevens door de patiënt tot aan een eventuele terugvordering door de zorgverzekeraar – steeds goed na te gaan welke rechten en verplichtingen hij heeft. Indien tandarts X daarbovenop nog nauwgezet en afgewogen antwoord geeft op de vragen die de zorgverzekeraar stelt, zal hij de controle door de verzekeraar naar verwachting zo goed mogelijk kunnen doorstaan.

Dit artikel verscheen ook in het Magazine NT-Dentz, het blad van de KNMT, uitgave 03-2021.