COV-controle: check, check, dubbelcheck, maar betaling toch niet gegarandeerd

Voor zorgaanbieders is het de normaalste zaak van de wereld om na te gaan of, en zo ja bij welke zorgverzekeraar hun patiënt verzekerd is. Lange tijd was een ‘controle op het verzekeringsrecht’, oftewel een COV-check voorafgaand aan de behandeling voldoende om je verzekerd te weten van betaling. Als de COV-check vooraf was uitgevoerd, moest de geregistreerde zorgverzekeraar de zorg in principe vergoeden, ook als de gegevens niet (meer) juist bleken te zijn. Daarmee lag het risico voor het juist en actueel houden van de informatie over de verzekeringsstatus daar waar het volgens ons hoort: bij de zorgverzekeraars zelf.

Wat is er gewijzigd ten aanzien van de COV-check?

Enkele jaren geleden is een verandering in gang gezet. Voor verschillende zorgsoorten werd een tweede controlemoment geïntroduceerd, te weten voorafgaand aan het declareren van zorg, dus nadat de zorg is geleverd. Op het eerste gezicht een vrij onschuldige aanvulling, maar feitelijk betreft het een verschuiving van de risico’s die samenhangen met het wijzigen van de verzekeringsstatus van een verzekerde. Voor verzekerden die in de maand januari wisselen van zorgverzekeraar lijkt dit logisch, maar ook dan is deze wijziging niet zonder risico. Want als dan blijkt dat de verzekerde is overgestapt naar een zorgverzekeraar waar de zorgaanbieder geen overeenkomst mee had gesloten, kunnen achteraf toch allerlei problemen ontstaan.

Positieve COV-check bij declaratie niet langer afdoende

Vanaf 2022 gaan zorgverzekeraars nog een stap verder. Zelfs een positieve COV-check bij declaratie is niet langer afdoende. Een dergelijke controle geeft niet langer een garantie op betaling. Betalingen voor zorg geleverd aan verzekerden door een zorgverzekeraar, die door een administratieve wijziging achteraf toch niet (meer) de verzekeraar van de betreffende verzekerde blijkt te zijn, (kunnen) worden teruggevorderd bij de zorgaanbieder. In dat geval moet de zorgaanbieder met zijn nota alsnog naar een andere zorgverzekeraar of de verzekerde zelf.

Wat zijn de gevolgen van deze ontwikkeling?

Simpel gezegd komt het erop neer dat de zorgaanbieder opdraait voor de risico’s. Dat kunnen ook risico’s zijn, die zijn veroorzaakt door fouten van de zijde van een zorgverzekeraar, waardoor een verzekerde ten onrechte te lang als verzekerde van die verzekeraar te boek heeft gestaan. Fouten of vertraging bij het verwerken van wijzigingen van de verzekeringsstatus komen op deze wijze letterlijk en figuurlijk voor rekening en risico van de zorgaanbieder. Dit roept de vraag op waarom er eigenlijk überhaupt nog een controle zou (moeten) worden uitgevoerd door de zorgaanbieder. Immers, de aldus verkregen informatie met betrekking tot de verzekeringsstatus geeft geen garantie.

Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat de wijzigingen onder meer nodig zijn om declaraties van verzekerden, die pas in januari van het betreffende jaar overstappen, te kunnen verwerken. Onzes inziens zijn voor die situatie echter andere oplossingen te bedenken, zoals een systeem van onderlinge verrekening tussen de zorgverzekeraars, of de afspraak dat in januari geleverde zorg pas in februari – na het overstapseizoen – gedeclareerd mag worden. Kortom: vooralsnog hebben wij geen valide redenen gehoord voor deze verdere verlegging van de risico’s van zorgverzekeraars naar zorgaanbieders, dit los van het feit dat wij de tweede COV-check bij declaratie al niet redelijk vinden richting een zorgaanbieder. Deze moet er vanuit kunnen gaan dat de informatie die hij controleert op het moment van het leveren van de zorg juist is. Daar zou de zorgverzekeraar richting de zorgaanbieder voor in moeten staan.

Hoe nu verder?

Recent hebben wij dit probleem, mede namens honderden zorgaanbieders uit verschillende zorgsoorten, onder de aandacht gebracht van de Minister van VWS en de directie van Zorgverzekeraars Nederland. Wij hopen dat dit spoedig zal leiden tot aanpassing van de regels, zodat het evenwicht weer hersteld wordt.