De contracteerperiode van zorgverzekeraars is weer begonnen: waar op te letten?

Traditiegetrouw vangt halverwege september de periode aan waarin de zorgverzekeraars hun overeenkomsten aan zorgaanbieders aanbieden. In de mondzorg wordt niet aan alle type zorgaanbieders overeenkomsten aangeboden: zo bieden de meeste zorgverzekeraars geen overeenkomsten aan praktijken voor reguliere tandheelkunde aan. Mondzorgaanbieders die wél een overeenkomst aangeboden krijgen, doen er verstandig aan bij iedere overeenkomst de afweging te maken of zij deze al dan niet tekenen. Welke elementen spelen daarbij zoal een rol?

Inkoopbeleid en mondzorg

Relatief weinig mondzorgpraktijken gaan een overeenkomst met de zorgverzekeraars aan. Zo krijgen de meeste tandartspraktijken die reguliere tandheelkunde leveren, geen overeenkomst aangeboden. Onder meer een deel van de implantologen, tandprothetici en praktijken voor jeugdtandheelkunde krijgen van de zorgverzekeraars wel overeenkomsten aangeboden.

De zorgverzekeraars maken jaarlijks op 1 april hun inkoopbeleid bekend, zo ook voor de mondzorg. Het zorginkoopbeleid van de verzekeraars geeft niet alleen concreet aan wat er staat te gebeuren per zorgsoort, maar geeft ook aan welke tendensen er spelen. Zorgaanbieders die overwegen een overeenkomst met de verzekeraar aan te gaan of te verlengen, doen er dus verstandig aan het zorginkoopbeleid door te nemen.

Contractvoorwaarden: tarieven en restitutie/natura

Praktijken die een overeenkomst sluiten met de zorgverzekeraar, verbinden zich eraan zich te houden aan de bepalingen in de overeenkomst die door de zorgverzekeraar wordt aangeboden. Daarbij gaat het allereerst om de door de zorgverzekeraar aangeboden (honorarium)tarieven.

Mondzorgpraktijken die géén overeenkomst sluiten, zijn vrij om hun eigen tarieven aan de patiënt in rekening te brengen, tot maximaal het NZa-tarief. De hoogte van de vergoeding die de patiënt vervolgens van de verzekeraar ontvangt, als deze überhaupt een vergoeding ontvangt, is afhankelijk van het soort verzekering van de patiënt en diens polisvoorwaarden. In de basisverzekering kan de patiënt (grofweg) kiezen tussen een restitutie- en een naturaverzekering of een combinatiepolis, een combinatie van natura en restitutie. Cliënten met een restitutieverzekering hebben recht op volledige vergoeding van de kosten van zorg, dus ook indien het NZa-maximumtarief wordt gedeclareerd. Patiënten met een naturapolis hebben in beginsel recht op een gedeeltelijke vergoeding (ca. 65-85%) van het tarief dat zorgverzekeraars zijn overeengekomen met zorgaanbieders die wél hebben gecontracteerd. In dat geval moet de patiënt dus het verschil tussen de nota en het door de verzekeraar vergoede bedrag zelf bijleggen.

Dit betekent dat praktijken met veel restitutieverzekerden een andere afweging kunnen maken, dan praktijken met veel naturaverzekerden. Voor deze laatste praktijken zal contracteren eerder een optie zijn, indien zij niet wensen dat hun patiënten geconfronteerd worden met een lagere vergoeding. Bovendien kiezen niet alle zorgverzekeraars ervoor een lagere vergoeding te hanteren indien naturapatiënten zich tot een ongecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat verschilt van verzekeraar tot verzekeraar en ook dat kan een element zijn om mee te nemen in de tekenbeslissing.

Bovenstaande geldt voor de basiszorg verzekerde zorg. Voor de aanvullende verzekeringen is de tekst van de polisvoorwaarden van belang. Indien het gaat om zorg die valt onder de dekking van de aanvullende verzekering, kan een verzekerde met een restitutieverzekering voor de basiszorg, toch geconfronteerd worden met een beperkte vergoeding voor de aanvullend verzekerde zorg. Dit is erg verwarrend.

Overigens kunnen zorgverzekeraars slechts een lagere vergoeding aan de naturapatiënt toekennen, indien de zorgverzekeraar voldoende zorg heeft ingekocht. Dat betekent dat voor de mondzorgsoorten die zorgverzekeraars niet of nauwelijks inkopen, geen lagere vergoeding kan gelden voor zover het basiszorg betreft. Maar ook bij andere typen mondzorg (zoals implantologie en tandprothetiek) geldt dat de zorgverzekeraar afdoende praktijken moet hebben gecontracteerd, vóór het de verzekeraar toegestaan is de patiënt te confronteren met een lagere vergoeding.

Tot slot dient de praktijk uiteraard te bepalen of de aangeboden tarieven afdoende zijn om de zorg voor te kunnen leveren. Indien het leveren van de zorg op basis van de in de overeenkomst opgenomen tarieven ‘niet uit kan’, kan dat een belangrijke afweging zijn de overeenkomst niet aan te gaan. Daarbij moet de praktijk wel een goede overweging maken of diens patiëntenpopulatie bereid en in staat is het verschil tussen het tarief dat in rekening gebracht wordt en hetgeen door de verzekeraar betaald wordt te betalen.

Contractvoorwaarden: overige voorwaarden

Los van de tarieven, zijn in de overeenkomsten doorgaans de nodige andere voorwaarden opgenomen. Denk aan bepalingen over garanties (bijvoorbeeld ‘no cure, no pay’), kwaliteitseisen, materiële en formele controles, eventuele machtigingsvereisten en de wijze waarop gedeclareerd moet worden. In het algemeen ervaren de meeste zorgaanbieders het contracteerproces vanwege dergelijke voorwaarden tijdrovend en intensief, omdat elke zorgverzekeraar eigen voorwaarden in de overeenkomsten opneemt en deze voorwaarden doorgenomen moeten worden om te bepalen of deze al dan niet acceptabel zijn.

Hoewel zorgovereenkomsten bepaalde administratie ook kunnen wegnemen (denk aan het overnemen van het innen van de eigen bijdrage door sommige verzekeraars) en het in sommige gevallen niet langer hoeven aanvragen van een machtiging, ervaren veel zorgaanbieders in de mondzorg in het algemeen minder administratieve druk wanneer zij ongecontracteerd werken. De administratieve voorwaarden uit de zorgovereenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn immers niet van toepassing. Daarbij is wel relevant om te vermelden dat doordat in grote delen van de mondzorg relatief veel zorgaanbieders niet contracteren, veel van de negatieve consequenties van het niet hebben van een contract, zoals een lagere vergoeding, doorgaans uitblijven.

Voorgaande laat echter onverlet dat ongecontracteerde zorgaanbieders moeten (blijven) voldoen aan de administratieve voorwaarden zoals opgenomen in de polisvoorwaarden behorend bij de zorgverzekering van verzekerden. Als dat niet gebeurt, zal de zorg immers niet door de verzekeraar vergoed worden. De polisvoorwaarden verschillen per zorgverzekeraar; het is daarom aan te bevelen om deze – uiteraard indien de tekendeadline dat toelaat – integraal door te nemen alvorens de beslissing genomen wordt om al dan niet een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar aan te gaan.

Maak een goede afweging

Voor u beslist over het al dan niet aangaan van een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar, is het goed om stil te staan bij de gevolgen daarvan. In dit artikel is een aantal voor mondzorgpraktijken relevante overwegingen besproken. Een afgewogen beslissing is, hoe tijdrovend het contracteerproces ook is, zeker in de contractering met de zorgverzekeraars steeds aan te bevelen.

Dit artikel verscheen ook op de website van Dentalinfo.nl