De hoogte van de marktconforme vergoeding: het blijft een getouwtrek

De afgelopen jaren is het bijna vaste prik; een verschil van inzicht tussen enerzijds de patiënt / zorgaanbieder en anderzijds de zorgverzekeraar over de hoogte van de zogenaamde ‘marktconforme vergoeding’. Door de toename van het aantal zorgaanbieders dat (gedeeltelijk) ongecontracteerd werkt en de toename van het aantal restitutieverzekerden is het belang van de discussie ook toegenomen.

Achtergrond

In Nederland kennen we in principe twee soorten zorgverzekeringen. Een naturaverzekering en een restitutieverzekering. Voor de naturaverzekerde geldt het uitgangspunt dat deze recht heeft op zorg. Kort gezegd betekent dit een volledige vergoeding als hij naar een gecontracteerde zorgverlener gaat en een gedeeltelijke vergoeding als hij kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder. Hoe hoog de eigen bijbetaling in dat geval is, is afhankelijk per verzekeraar en zorgsoort. Hierop is het zogenaamde hinderpaalcriterium van toepassing.

Voor restitutieverzekerden geldt dat zij recht hebben op de vergoeding van kosten van zorg. Uitgangspunt hierbij is een volledige vergoeding. Dit geldt zowel als hij kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder (waarmee de verzekeraar dus tariefafspraken heeft gemaakt) als voor ongecontracteerde zorgaanbieders. De term marktconforme vergoeding speelt een rol als de restitutieverzekerde kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder. Restitutieverzekerden mogen niet geconfronteerd worden met een beperking van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders, behalve indien de kosten van deze niet-gecontracteerde aanbieder hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend te achten is. Deze verzekerde heeft daarmee recht op een zogenoemde ‘marktconforme vergoeding’, waarbij het gedeelte dat naar Nederlandse maatstaven niet passend wordt geacht, voor eigen rekening van de verzekerde komt. Overigens geldt voor zorgsoorten waar de NZa een maximumvergoeding heeft bepaald, uiteraard sowieso dat de zorgaanbieder niet meer aan de patiënt kan rekenen dan het NZa-maximumtarief.

Wanneer is er sprake van een marktconforme vergoeding, en wanneer niet?

De toepassing van dit criterium is steeds vaker punt van discussie. Verzekeraars interpreteren deze maatstaf op eigen wijze en kennen creatieve berekeningen om tot deze ‘marktconforme vergoeding’ te komen. De toelichting hoe zij tot de hoogte van dit tarief komen, ontbreekt vaak. Wel hebben zij hun systemen zo ingericht dat deze maximaal het door hen berekende tarief uitbetalen aan de restitutieverzekerde. Het is vervolgens aan de verzekerden om bij de zorgverzekeraar om tekst en uitleg te vragen. Veel zorgaanbieders en verzekerden zien dit als de omgekeerde wereld. Het uitgangspunt is immers dat de restitutieverzekerde recht heeft op een volledige vergoeding, tenzij de kosten zo  excessief hoog zijn dat ze naar Nederlandse maatstaven niet meer passend worden geacht te zijn. Het is daarbij aan de zorgverzekeraar om aan te tonen dat de ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is en de verzekeraar kan volstaan met een lagere vergoeding. Onlangs heeft de bestuursrechter deze uitleg nogmaals bevestigd en aangegeven dat er voor een automatisch afwijzing van het meerdere geen juridische grondslag is.

Conclusie

Hoewel het niet is toegestaan om een (deel) van de declaraties automatisch af te wijzen als zijnde excessief, zien wij dit in de praktijk wel veel gebeuren. Wij merken dat zorgverzekeraars een nieuw jaar ook aangrijpen om nieuwe marktconforme vergoedingen vast te stellen. Soms is het verschil tussen deze marktconforme vergoeding van de een op de andere dag met enkele tientallen procenten gedaald, zonder dat de marktomstandigheden hier aanleiding toe geven. Het is dan weer aan de verzekerde / zorgaanbieder om te bewerkstelligen dat de restitutieverzekerde krijgt waar het recht op heeft en zich kan blijven wenden tot de zorgaanbieder van zijn keuze, ook als dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is. Dit probleem doet zich voornamelijk voor bij de zorgsoorten waarvoor vrije tarieven gelden, maar ook als je werkzaam bent in een zorgsector waar maximumtarieven gelden is alertheid op zijn plaats. Heeft u te maken met een soortgelijke situatie? Dan kunt u contact opnemen via post@eldermans-geerts.nl of bellen op nummer 030-2332218.