Een goed geïnformeerde patiënt telt voor twee, ook wat betreft vergoedingen

Hoe zit het met de informatieverplichtingen voor de tandarts?

Op een goede dag, als Tandarts X in zijn praktijk aan het behandelen is, krijgt hij een verontrustend telefoontje. Patiënt Y, die Tandarts X enige tijd geleden heeft behandeld, geeft aan dat hij een klacht heeft. De behandeling zelf was prima verlopen, dus Tandarts X is enigszins verrast. Dan blijkt dat Patiënt Y de kosten niet vergoed heeft verkregen van zijn verzekeraar, terwijl hij dat wel had verwacht. Patiënt Y vindt dat Tandarts X hem hiervoor had moeten waarschuwen en hem hierover had moeten informeren. Hoe zit dat, en wat zijn de gevolgen?

In de mondzorg komt het geregeld voor dat zorg niet door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Voor het grootste deel van de zorg geldt zelfs dat deze zorg zonder aanvullende verzekering helemaal niet vergoed wordt. Indien de mondzorg wél basiszorg is, geldt in de nodige gevallen ook nog dat de patiënt een eigen bijdrage moet betalen, zoals voor prothetiek. Daarnaast is het tekenen van overeenkomsten in de mondzorg geen gemeengoed. In de praktijk hangt daarom veel af van of iemand aanvullend is verzekerd en wat in de polisvoorwaarden staat. Waar een verzekerde recht op heeft en wat de zorgverzekeraar moet vergoeden, is lang niet altijd gemakkelijk vast te stellen. Hoe moeten tandartsen, zoals Tandarts X, hiermee omgaan?

Regeling Transparantie Zorgaanbieders

De NZa-regeling Transparantie Zorgaanbieders geldt al vanaf 2014. In 2020 heeft de NZa deze regeling evenwel aangepast en aangescherpt. Deze regeling is niet specifiek voor de mondzorg geschreven en richt zich op alle zorgaanbieders. Sinds 2020 ligt de nadruk meer op ‘informed consent’. De zorgaanbieder moet de informatie verstrekken die de patiënt nodig heeft om een weloverwogen keuze te maken voor en over de behandeling.

Welke gegevens moeten verstrekt worden?

In artikel 4 van de Regeling Transparantie staat dat de door de zorgaanbieder te verstrekken informatie onder meer ziet op informatie over:

• de te leveren prestaties;
• de voor de patiënt van belang zijnde tarieven;
• of de te leveren prestaties Zvw- of Wlz-verzekerde zorg betreffen;
• eventuele ‘eigen betalingen’;
• datgene dat voor de patiënt van belang is om een weloverwogen keuze te maken om zorg te vergelijken en te ontvangen.

Wanneer moet deze informatie verstrekt worden?

In artikel 5 van de Regeling Transparantie is geregeld dat deze informatie tijdig verstrekt moet worden en vergelijkbaar moet zijn. Dat is niet heel concreet. Tijdig betekent in ieder geval voorafgaand aan de behandeling, anders kan de patiënt immers geen keuze maken. Maar ook gedurende de behandeling moet deze informatie verstrekt worden, bijvoorbeeld indien de kosten van de behandeling hoger uit zullen vallen dan van te voren begroot. Daarnaast moet de informatie op zodanige wijze verstrekt worden dat de patiënt het aanbod kan vergelijken met dat van andere aanbieders.

Gevolgen niet goed informeren: recente uitspraak

Een uitspraak van begin 2021 laat zien dat het niet volledig informeren van de patiënt, niet altijd zonder gevolgen is. In de betreffende casus had een ziekenhuis een patiënt volgens de rechter niet tijdig en zorgvuldig geïnformeerd, en daarmee gehandeld in strijd met de NZa-regeling Transparantie. Het gevolg: de zorgaanbieder kon de kosten van de behandeling niet op de patiënt verhalen en bleef met lege handen achter.

Terug naar Tandarts X

Had Tandarts X in het gegeven voorbeeld tot in detail moeten uitzoeken of zijn zorgverzekeraar de kosten zou vergoeden? Nee. Een dergelijke informatieplicht zou betekenen dat de tandarts eindeloos uitzoekwerk zou moeten verrichten en dat kan niet van de tandarts worden gevraagd.

Dat betekent niet dat de tandarts kan volstaan met het enkele antwoord ‘vraag het je verzekeraar’. Een zekere basiskennis omtrent vergoedingen mag wel van de tandarts verwacht worden. Indien bepaalde mondzorg bijvoorbeeld duidelijk niet onder de dekking van de basisverzekering valt, kan van de tandarts verlangd worden dat deze dat aangeeft. Daarnaast moet de tandarts, indien niet duidelijk is of de zorg vergoed zal worden door de zorgverzekeraar, ook dat feit aangeven.

Of Tandarts X zich zorgen moet maken om de klacht van patiënt Y, hangt er vanaf wat hij gezegd heeft voorafgaand aan de behandeling. Als hij duidelijk heeft gecommuniceerd dat de behandeling mogelijk niet vergoed wordt door de verzekeraar en de patiënt bij zijn verzekeraar moet nagaan of deze de behandeling wel of niet zal vergoeden, dan heeft Tandarts X niet veel te vrezen. Als Tandarts X ten onrechte heeft gesuggereerd dat de behandeling wel vergoed zal worden, omdat hij daarvan is uitgegaan, dan is niet zeker of hij de kosten van de behandeling wel bij de patiënt in rekening kan brengen.

In veruit de meeste gevallen zullen tandartsen op een correcte wijze informeren, zeker bij duurdere en/of langdurige trajecten. In ieder geval is aan te bevelen goed vast te leggen wat er besproken is, zodat later geen discussie kan ontstaan. Een goed geïnformeerde patiënt is immers in veel gevallen – zeker als het om de financiën gaat – een tevreden patiënt.

Dit artikel verscheen ook in het Magazine NT-Dentz.