Nieuw hoofdstuk in het dikke boek van artikel 13 Zorgverzekeringswet

5 februari 2019

Op 1 februari 2019 heeft de rechtbank in Arnhem uitspraak gedaan in weer een zaak over artikel 13 Zvw. In deze zaak stond Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegenover VGZ, CZ, Zilveren Kruis en Menzis. Vanwege het belang keek de hele zorgsector mee.

Even recapituleren, waar komen we vandaan?

Artikel 13 Zorgverzekeringwet regelt de aanspraak van de (natura)verzekerde, indien de verzekerde kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder. In dit artikel is geregeld dat de verzekerde dan recht heeft op een “door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten”. Daarbij mag deze vergoeding niet zo laag zijn dat dit bedrag een feitelijke hinderpaal oplevert om zorg bij een ongecontracteerde zorgaanbieder af te nemen. Dit volgt uit de wetsgeschiedenis en eerdere jurisprudentie. Zo heeft de Hoge Raad bepaald dat voor dure GGZ behandelingen 75-80% een breed gedragen norm is van een toelaatbare vergoeding zonder dat sprake is van een hinderpaal. Maar geldt dat voor alle vormen van zorg?

Uitspraak 1 februari 2019

De vordering
De inzet van deze procedure was een uitspraak over hoe de vergoeding van ongecontracteerde zorg berekend moet worden. De Stichting eiste dat:

  • het uitgangspunt voor de hoogte van de vergoeding niet het gemiddeld gecontracteerde tarief moet zijn maar het hogere marktconforme tarief.
  • door zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage gehanteerd mag worden, maar uitsluitend een korting die correspondeert met de extra kosten die de verzekeraar maakt (met inachtneming van een bovengrens van 25%).

Beoordeling
De rechter overweegt allereerst dat een verzekerde op grond van artikel 13 recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. Het is aan de zorgverzekeraar om in zijn modelovereenkomst /polisvoorwaarden aan te geven op welke wijze hij deze vergoeding berekent. Hoewel de verzekeraar vrij is om invulling te geven aan de manier waarop hij deze vergoeding berekent, zijn er minimaal 2 beperkingen:

  • de vergoeding mag geen feitelijke hinderpaal vormen voor het inroepen van ongecontracteerde zorg.
  • de afslag op de vergoeding houdt verband met de kosten van gecontracteerde zorg, waarbij het de verzekeraar is toegestaan om te compenseren voor extra kosten.

Rekening houdend met de memorie van toelichting bepaalde de rechter dat het uitgangstarief minimaal de kosten van het (gewogen) gecontracteerde tarief zijn en niet het marktconforme tarief. Zorgverzekeraars mogen een hoger bedrag als uitgangspunt nemen, zodat zij zich kunnen onderscheiden, maar zijn hiertoe niet verplicht.

Vervolgens oordeelde de rechter dat een generiek kortingspercentage niet is toegestaan, omdat – in lijn met de memorie van toelichting- de kosten voor het afnemen van ongecontracteerde zorg bij de berekening leidend moeten zijn. De hoogte van de reële extra kosten verschilt per zorgtype en per zorgverzekeraar. Dat maakt – zo oordeelt de rechter – dat er geen algemeen percentage aan korting is vast te stellen. De zorgverzekeraars zullen dit per zorgtype moeten bepalen. Vervolgens zal dit kortingspercentage wel de toets van het hinderpaalcriterium moeten doorstaan. De rechter plaatst nog wel enkele nuances bij deze uitleg. Een vergoeding van 85% van de gemiddelde kosten doorstaat deze toets bijvoorbeeld niet automatisch. De hoogte van de nota is daarbij relevant. Ook de andere kant op geredeneerd wil het niet zeggen dat een afslag van 50% automatisch een hinderpaal oplevert.

Conclusie

De uitspraak van 1 februari jl. zal weer de nodige stof doen opwaaien. Verzekeraars hanteren in hun modelovereenkomsten grotendeels generieke kortingspercentages. Daarbij liggen deze kortingspercentages over het algemeen tussen de 30% en 15% en zijn deze vaak voor alle zorgverzekeraars binnen hetzelfde concern gelijk. Niet te controleren is of de kostencomponent leidend is voor de berekening van deze vergoeding. Gelet op de generiek doorgevoerde kortingspercentage lijkt daar geen sprake van te zijn. Zo is het percentage al jaren gelijk, terwijl verzekeraars breed uitdragen dat de beheerskosten afnemen en automatisering ervoor zorgt dat het declaratieverkeer minder arbeidsintensief is.

Met deze uitspraak zal een nieuwe discussie ontstaan, want heeft de verzekeraar het gemiddeld gecontracteerde tarief wel op de juiste wijze berekend en staat het kortingspercentage wel in verhouding met de extra kosten voor het afnemen van ongecontracteerde zorg? Verzekerden zullen erop toe moeten zien dat zij niet ten onrechte een lage vergoeding krijgen. Verder is het aan de verzekeraar om een duidelijke toelichting te geven op de berekening van de gemiddeld gecontracteerde tarieven en het kortingspercentage. Van een beroep op een hardheidsclausule – op basis waarvan de verzekeraar op individueel niveau beoordeelt of sprake is van een hinderpaal – lijkt de rechter niet te zijn gecharmeerd. In dit kader merkt hij, onder verwijzing naar de wet, op dat verzekerdenkenmerken niet bepalend mogen zijn voor de berekening van het kortingspercentage.

Wilt u meer informatie over deze uitspraak of advies of uw cliënten krijgen waar zij recht op hebben? Neem dan contact op via post@eldermans-geerts.nl

nieuwe-ontwikkelingen-artikel-13-zorgverzekeringswet

 

 

 

 

 


Dit artikel verscheen ook in het magazine GZ-psychologie, het vakblad over gezondheidszorgpsychologie, psychotherapie en psychiatrie, nr 2, 2019.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief