Gemiddeld gecontracteerd tarief: wat is dat?

Uitspraak Stichting handhaving vrije artsenkeuze ziet ook op gemiddeld gecontracteerd tarief

In de recente uitspraak van de Rechtbank Gelderland van 1 februari 2019 (ECLI:NL:RBGEL:2019:380) is niet alleen bepaald dat verzekeraars niet (langer) een uniforme afslag op de tarieven voor ongecontraceerde zorg mogen toepassen, daarin is ook nader duiding gegeven hoe het gemiddeld gecontracteerd tarief moet worden berekend.

De uitspraak heeft nu vooral veel aandacht vanwege het afschieten van een uniform afslagpercentage voor ongecontracteerde zorg (vlaktaks). Deze afslag mag niet uniform voor alle zorgsoorten gelijk zijn. De afslag moet gerelateerd worden aan de aard / type zorg die geleverd is. Dit kan resulteren in een aanpassing van het afslagpercentage naar boven en naar beneden. Dit is onder meer afhankelijk van de hoogte van de kosten van de zorg:

“Een vergoeding van 85% kan een feitelijke hinderpaal opleveren bij een complexe en dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een kleine, goedkope ingreep.”

Voor 2019 geen negatieve gevolgen, voor 2020 wel risico’s

Voor 2019 verwachten wij voor zorgaanbieders en verzekerden geen negatieve gevolgen van deze uitspraak. Zorgverzekeraars moeten immers op grond van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (Regeling TH/NR-010) aangeven wat de hoogte is van de vergoeding bij een ongecontracteerde aanbieder. Dit hebben zij ook gedaan. Deze eerdere berichtgeving is ons inziens een toezegging van de zorgverzekeraar aan de verzekerde waar deze voor 2019 van uit mag gaan. Wij achten het onwaarschijnlijk dat een zorgverzekeraar minder dan de gecommuniceerde percentages of bedragen zal vergoeden. Het omgekeerde kan wel. Indien een verzekeraar op haar website een percentage van bijvoorbeeld 60% of 75% heeft gecommuniceerd, dan kan dit ook voor 2019 voor dat type zorg te laag zijn.

Voor de toekomst (vanaf 2020) sluiten we niet uit dat verzekeraars een hogere afslag gaan hanteren dan de 25% die nu uniform wordt toegepast. In hoeverre dat een hinderpaal oplevert zal uiteindelijk in de rechtszaal uitgemaakt gaan worden. Dit zal veel onzekerheid creëren.

Gemiddeld gecontracteerd tarief is gemiddeld gedeclareerd tarief

Uit de aangehaalde uitspraak volgt dat een generiek afslagpercentage voor ongecontracteerde aanbieders (vlaktaks) niet mag. Maar het begint natuurlijk bij het bedrag waarvan de afslag wordt berekend: het gemiddeld gecontracteerd tarief. Eerst moet duidelijk zijn hoe de verzekeraar tot dat bedrag komt. Hoe bepaalt een verzekeraar dit? De Rechtbank Gelderland geeft hierover ook uitleg:

“De rechtbank is van oordeel dat het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief, voor zover daarmee wordt bedoeld het gewogen gemiddelde van het daadwerkelijk gedeclareerde tarief voor een bepaalde zorgvorm, een realistisch beeld geeft van de kosten van de voor die zorgvorm gecontracteerde zorg. Daarbij zijn de uitschieters naar boven en naar beneden immers uitgevlakt en spelen overeengekomen tarieven die niet daadwerkelijk zijn gedeclareerd, geen rol.”

Dus: tarieven in contracten van zorgaanbieders die bepaalde zorg niet of bijna niet leveren, mogen niet of maar heel beperkt meetellen. Indien een verzekeraar lagere tarieven hanteert in haar buitengebied waar zij weinig verzekerden heeft (en dus weinig wordt gedeclareerd) zal dat niet een significant mogen meetellen met het gemiddeld gecontracteerd tarief. Het eenvoudig tellen van de contracten in binnen en buitengebied en op basis daarvan een gemiddeld gecontracteerd tarief bepalen kan dus niet. Er moet ook rekening gehouden worden met het volume aan declaratieregels.

Ontsluiten van data is vereist

Problematisch van deze systematiek is nog steeds dat er maar een partij is die beschikt over alle gegevens die nodig zijn om te bepalen wat het gemiddeld gecontracteerd tarief is en dat is de zorgverzekeraar. De uitspraak van de Rechtbank Gelderland zorgt ervoor dat nog minder goed te verifiëren zal zijn of de verzekeraar dit correct heeft berekend, omdat de feitelijk gedeclareerde zorg bepalend is voor het gemiddelde. Aanvullende regelgeving van de NZa, waarin – voor verzekerden en zorgaanbieders toetsbaar – is neergelegd hoe de verzekeraar tot een bepaald gemiddeld tarief is gekomen, is wenselijk.

Een alternatief kan zijn dat de declaratiedata die via Vektis zijn verzameld, worden  getotaliseerd en vervolgens omgerekend tot een gemiddelde dat algemeen toegankelijk wordt gemaakt. Op deze wijze kan op basis van de feitelijke declaratiedata worden vastgesteld wat het gemiddeld gedeclareerde tarief is. De NZa zou dan ook gemakkelijk kunnen controleren of de berekening van Vektis klopt en of de zorgverzekeraars wel de juiste bedragen hanteren..

Daarnaast is het wenselijk dat de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders, die zorgverzekeraars doorgaans op hun website publiceren, voorzien wordt van een toelichting per zorgsoort. In deze toelichting moet dan toetsbaar de argumentatie worden opgenomen die heeft geleid tot het gemiddeld gecontracteerd tarief (of Vektis data). Daarnaast is het wenselijk dat er een onderbouwing komt van de toegepaste korting voor ongecontracteerde zorgaanbieders voor de specifieke zorgsoort.

Onduidelijk over berekening gemiddeld gecontracteerd tarief

Voor de wijkverpleging is bijvoorbeeld onduidelijk of de hoogte van het gemiddeld gecontracteerd, zoals gepresenteerd door zorgverzekeraars, wel klopt. In de contracten komen zorgverzekeraars met gecontracteerde aanbieders doorgaans een integraal tarief voor verpleging en verzorging overeen. Ongecontracteerde aanbieders moeten deze prestaties wel splitsen in verpleging en verzorging. Op grond van de NZa-tariefbeschikking mogen integrale tarieven alleen worden gedeclareerd op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar. Per saldo betekent dit dat voor bijna alle gecontracteerde aanbieders geldt dat voor de betreffende aanbieder het tarief voor verpleging en verzorging gelijk is (het integrale tarief).

In de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders maken zorgverzekeraars (bijvoorbeeld VGZ, p. 220) vreemd genoeg wel een onderscheid tussen de vergoeding voor verpleging en verzorging. Met de uitspraak van de Rechtbank Gelderland in het achterhoofd, waarin is bevestigd dat gekeken moet worden naar hetgeen feitelijk gedeclareerd wordt voor verpleging en verzorging (hetzelfde tarief dus), klopt het niet dat zorgverzekeraars daar onderscheid in maken. Door de grote omvang van contracten met integrale tarieven zou er hooguit sprake kunnen zijn van een miniem verschil tussen beide prestaties voor het kleine deel gecontracteerde zorgaanbieders die nog wel werken met afzonderlijke tarieven voor verpleging en verzorging.

Hoger beroep?

Hoewel de uitspraak van de Rechtbank Gelderland wat meer duidelijkheid geeft over bepaalde onderwerpen, levert het ook een hoop nieuwe vragen op. Daar zal in de komende periode wel meer duidelijkheid over komen. Bovendien valt nog te bezien of beroep wordt ingesteld en hoe dat afloopt. Wordt vervolgd.