Generiek kortingspercentage niet in alle gevallen toegestaan

In het hoger beroep van de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze heeft het hof op 6 oktober 2020 arrest gewezen.

Geldt het hinderpaalcriterium nog steeds?

Onderdeel van de discussie in hoger beroep was of het hinderpaalcriterium nog wel onderdeel is van de wet en niet door latere Europese regelgeving achterhaald is. Het hof schuift dit terzijde en oordeelt dat het hinderpaalcriterium wel onderdeel is van de wet- en regelgeving.

Mag een zorgverzekeraar een generiek kortingspercentage hanteren?

Het hanteren van een generiek kortingspercentage voor niet gecontracteerde zorg is op zichzelf bezien toegestaan. Maar dat betekent niet dat een zorgverzekeraar voor alle zorgsoorten zondermeer eenzelfde kortingspercentage mag hanteren. Gekeken moet worden of het kortingspercentage voor de gemiddelde zorgconsument geen hinderpaal oplevert. Dat zal per zorgsoort afhankelijk van de omvang van de kosten verschillen. Het hof noemt als voorbeeld dat een kortingspercentage van 25-35% bij eenmalige kosten van € 800,- eerder toegestaan is, maar dat dit niet betekent dat dit bij een behandeling van € 50.000,- ook het geval is.

Kort samengevat: een generiek kortingspercentage per zorgsoort is toegestaan, maar een generiek kortingspercentage voor alle soorten van zorg niet.

Mag de zorgverzekeraar uitgaan van een percentage van het gemiddeld gecontracteerd tarief?

Ja. De verzekeraar mag rekenen met een gewogen gemiddelde van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Dat volgt uit het arrest van het hof.

Moet de zorgverzekeraar onderbouwen hoe hij tot het gemiddeld gecontracteerd tarief is gekomen?

Nee. Er geldt geen algemene verplichting voor de zorgverzekeraar om te onderbouwen hoe een gemiddeld gecontracteerd tarief tot stand is gekomen. Wel zal de zorgverzekeraar dit in een concreet geval, waar dit ter discussie wordt gesteld, moeten onderbouwen.

Is het van belang of de zorgaanbieder het deel dat niet vergoed wordt ook daadwerkelijk incasseert bij de verzekerde? En mag de verzekeraar stellen dat geen sprake is van strijd met het hinderpaalcriterium omdat in de polisvoorwaarden een coulanceregeling / hardheidsclausule is opgenomen?

Nee. Voor de beantwoording van de vraag of het gemiddeld gecontracteerd tarief toelaatbaar is (niet in strijd met het hinderpaalcriterium) is niet relevant of de zorgaanbieder wel of niet aanspraak maakt op het deel dat door de zorgverzekeraar niet vergoed wordt. De mogelijkheid dat de zorg wel vergoed wordt op grond van een hardheidsclausule kan ook geen rechtvaardigingsgrond zijn voor een te laag vergoedingspercentage. De verzekerde moet uit kunnen gaan van wat in de polisvoorwaarden staat en niet afhankelijk zijn van de coulance van de verzekeraar of de vraag of de zorgaanbieder de kosten wel of niet zal doorbelasten. Dit staat ook op gespannen voet met de regeling in de wet dat de hoogte van de vergoeding  voor alle verzekerden gelijk moet zijn.

Wat betekent het niet mogen hanteren van een gelijk generiek kortingspercentage voor de praktijk?

De gevolgen van het arrest zijn nog niet geheel duidelijk. Het is niet uit te sluiten dat zorgverzekeraars zullen gaan werken met gedifferentieerde kortingspercentages per zorgsoort of kosten van de behandeling. Dit kan er toe leiden dat verzekeraars voor duurdere vormen van zorg meer zullen vergoeden aan niet-gecontracteerde aanbieders en voor goedkopere vormen van zorg lagere vergoedingspercentages gaan hanteren. Of dat laatste toelaatbaar is of niet zal dan weer aan de rechter voorgelegd moeten worden. Gelet op de onzekerheid die dit met zich brengt voor zowel zorgaanbieder als verzekerde, is het wenselijk dat de huidige ondergrens van 75% gehandhaafd blijft.