Het binaire systeem van de zorgverzekering

Als je in de zorgsector werkt zijn er altijd mensen in je omgeving die vragen of bepaalde zorg voor vergoeding in aanmerking komt of niet. Een eenvoudig “ja” of “nee” is helaas niet vaak te geven. Hoewel meestal duidelijk is welke zorg voor vergoeding in aanmerking kan komen, moet met vele aspecten rekening worden gehouden. De individuele omstandigheden blijven van belang. Bovendien is het systeem verwarrend. Het verschil tussen het eigen risico, de wettelijke eigen bijdrage of een extra bijbetaling vanwege andere omstandigheden, wordt vaak op één hoop gegooid en is voor zowel mensen in als buiten de zorgsector vaak niet helemaal duidelijk.

Het wordt nog lastiger om een juist antwoord te geven op vragen die zien op zorg die soms voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de basisverzekering en soms vanuit de aanvullende verzekering. Steeds minder mensen zijn aanvullend verzekerd en zelfs al heb je een aanvullende verzekering, dan nog is het antwoord op deze vraag niet gemakkelijk te geven. Dit hangt namelijk af van de tekst van de polisvoorwaarden en het soort verzekering (natura / restitutie).

Kortom, er komt veel bij kijken om te kunnen beoordelen of zorg (volledig) vergoed wordt. Van u als zorgaanbieder wordt verwacht dat u uw cliënten hierover goed informeert. Het is de vraag in hoeverre dit echt redelijk is en hoe ver deze informatieplicht strekt. In hoeverre kan je van een zorgaanbieder verwachten dat hij alle details van de vergoedingen in beeld heeft? De meeste zorgaanbieders richten zich het liefst op het leveren van goede zorg en minder op de vergoeding ervan. We merken dat de polisvoorwaarden steeds belangrijker worden voor zorgaanbieders en dat verzekerden steeds vaker de zorgaanbieder om informatie vragen.

Overstapseizoen

Eind vorig jaar toen verzekerden weer keuzestress hadden over de te selecteren verzekering, nam het aantal vragen van zorgaanbieders over de uitleg van polisvoorwaarden toe. In dit artikel willen we u meenemen in de beantwoording van één van deze vragen die zag op de vergoeding van de kosten van gehoortoestellen. Specifiek werd de vraag gesteld of men een duurder gehoorapparaat mag aanschaffen dan wordt voorgeschreven, als men bereid is het verschil tussen deze beide apparaten voor eigen rekening te nemen. Nadat wij antwoord op deze vraag gaven dachten wij: wat complex, wie kan dit nog volgen!

De vergoeding van hoortoestellen

In de Zorgverzekeringswet is geregeld welke zorg vergoed wordt vanuit de basisverzekering. Hulpmiddelenzorg is één van deze zorgsoorten waar hoortoestellen weer onder vallen. De aanspraak van hulpmiddelenzorg is zogenaamd functiegericht omschreven. Dat wil zeggen dat niet is bepaald welke specifieke hulpmiddelen onder de dekking vallen, maar dat het opheffen van de stoornis in de functie leidend is voor de aanspraak. Bovendien geldt net als voor alle zorg binnen de basisverzekering de norm dat de verzekerde op deze vorm van zorg of dienst naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Het is vervolgens aan de zorgverzekeraars om de aanspraak van hulpmiddelenzorg in de polisvoorwaarden in te kleden.

Om te voorkomen dat dit per verzekeraar heel erg verschillend is, is binnen Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een keuzeprotocol gehoorzorg ontwikkeld. In dit protocol staat een stappenplan om te beoordelen welke functiebeperking de verzekerde heeft en op basis hiervan wordt een categorie hoorapparaten geselecteerd. Als de slechthorende is ingedeeld in een bepaalde categorie kan hij op zoek naar een hoortoestel. Er zijn veel verschillende hoorapparaten op de markt beschikbaar. Bij de medisch speciaalzaak worden verschillende apparaten getest, maar wat gebeurt er nu als je een gehoorapparaat uit een andere categorie liever hebt dan een gehoorapparaat uit de categorie waarin je bent geclassificeerd?

Deze vraag is halverwege december 2018 aan de Geschillencommissie voorgelegd. De slechthorende was ingedeeld voor een categorie 4 gehoortoestel, maar hij heeft een toestel in categorie 6 aangeschaft. In deze casus stond vast dat de slechthorende was aangewezen op een vorm van een gehoortoestel en was geïndiceerd voor categorie 4. Desondanks koos hij voor een (duurder) apparaat in categorie 6. De slechthorende vond dat de zorgverzekeraar de kosten volledig zou moeten vergoeden, maar in ieder geval het bedrag van een gehoortoestel in de geïndiceerde categorie 4. De zorgverzekeraar stelt echter op zijn beurt dat de verzekerde niet is aangewezen op zorg die hij heeft genoten en dat daarom de kosten in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking komen. Bij een indicatie voor categorie 4 is de verstrekking van een hogere categorie hoortoestel niet doelmatig waardoor geen vergoeding geldt, aldus de verzekeraar.

In de uitspraak van 12 december 2018 wordt de verzekeraar grotendeels in het gelijk gesteld. Het wettelijke systeem is immers zo ingericht dat de kosten van zorg alleen worden betaald op het moment dat je op die vorm van zorg bent aangewezen. Aangezien in bovenstaande geval een zwaardere vorm van zorg is gekozen, dan waarop de verzekerde strikt genomen was aangewezen komen deze zorgkosten niet voor vergoeding in aanmerking. De zorgverzekeraar is dus niet gehouden om de zorgkosten te vergoeden tot het bedrag van het wel geïndiceerde toestel. Kortom, op het moment dat je als verzekerde kiest voor een duurder hulpmiddel dan waarop je bent aangewezen en je bereid bent om de meerprijs te betalen, moet je er rekening mee houden dat je opdraait voor niet alleen de meerprijs, maar voor de volledige kosten.

Conclusie

Hoewel de zorgverzekeraar mijns ons inziens juridisch gezien terecht in het gelijk wordt gesteld, is het wel de vraag of het resultaat gewenst is. Als de slechthorende een beter resultaat bereikt met een ander hoortoestel (dit kan zijn omdat het toestel kleiner is en daardoor minder zichtbaar is, ruis beter wegneemt of geluiden luider maakt) èn de slechthorende is bereid het meerdere voor eigen rekening te nemen, is het de vraag of dit niet toch mogelijk moet zijn. Voor alle verzekerden blijft een goed en adequaat hulpmiddel beschikbaar, maar om eigen redenen kan een verzekerde zelf beslissen voor eigen kosten een duurdere variant aan te schaffen.

Het Nederlandse zorgstelstel is echter zo binair, dat deze ruimte er nu niet lijkt te zijn. Een verzekerde heeft uitsluitend recht op de vergoeding van kosten van zorg waarop hij is aangewezen. Wil de verzekerde een duurdere vorm van zorg maar kan je ook uit met een lichtere vorm, dan wil dat zeggen dat je óf moet kiezen voor de lichtere vorm, óf kiest voor de duurdere zorgvorm, maar alle zorgkosten volledige voor eigen rekening moet nemen. Je keuzevrijheid is daarmee dus beperkter.

In bovenstaande is sprake van een gehoorhulpmiddel, maar eenzelfde situatie doet zich voor bij andere vormen van zorg, denk aan een simpele prothese en een geavanceerde prothese of een witte kroon of een zilveren kroon. Voor producten die als zorg worden vergoed zou ons inziens best een uitzondering gemaakt kunnen worden, zo lang er maar een adequaat “gratis” alternatief beschikbaar is voor iedereen. Deze lijn is ons inziens niet door te trekken naar behandelingen in de vorm van diensten. Dat wil zeggen dat je de “bespaarde kosten” van het niet doorlopen van een behandeltraject in de fysiotherapie niet vergoed krijgt als je kiest voor een (duurder) specialistisch revalidatietraject.