Inzage in dossier bij controle?

Tandarts X werkt al jarenlang zonder een overeenkomst met zorgverzekeraars. Hij heeft geen betaalovereenkomst met zorgverzekeraar Y afgesloten. X kan wel declaraties indienen via Vecozo die dan worden vergoed door verzekeraar Y. Op een gegeven moment wil zorgverzekeraar Y het dossier van verzekerde Z in het kader van een materiële controle. Verzekeraar Y is van mening dat X hieraan moet meewerken, ondanks dat verzekerde Z zijn Tandarts X heeft laten weten daar geen toestemming voor te geven. Mag Tandarts X de gegevens verstrekken?

Geheimhouding

Op grond van zijn beroepsgeheim en ook op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is een zorgverlener, dus ook een tandarts, gehouden tot geheimhouding. Slechts als er een wettelijke grondslag is mag deze geheimhouding worden doorbroken. Een dergelijke regeling waarmee het beroepsgeheim kan worden doorbroken is er voor materiële controles door zorgverzekeraars. Dit is neergelegd in artikel 87 Zorgverzekeringswet en artikel 68a Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) voor aanvullend verzekerde zorg. Doorbreken geheimhouding: twee uitgangsposities De regeling in de wet kent twee uitgangsposities.

1. De eerste uitgangspositie ziet op de situatie dat een zorgaanbieder op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar rechtstreeks bij die zorgverzekeraar declaraties heeft ingediend. Dit kan een zorgovereenkomst zijn, maar ook een betaalovereenkomst. In die situatie is de zorgaanbieder verplicht de gevraagde gegevens te verstrekken, tenminste, voor zover aan de eisen in de Regeling zorgverzekering is voldaan. Belangrijkste voorwaarde voor inzage in het dossier is dat de gevraagde gegevens noodzakelijk zijn. Er mogen niet meer gegevens gedeeld worden dan strikt noodzakelijk en als de benodigde informatie op een andere wijze verkregen kan worden, moet die route gevolgd worden.

2. De tweede uitgangspositie doet zich voor als de eerste uitgangspositie niet van toepassing is. In dat geval mag / moet de zorgaanbieder uitsluitend gegevens aan de verzekerde (de patiënt) verstrekken. Overigens is er nog een derde optie, namelijk wanneer de verzekerde aan de zorgaanbieder (en niet aan de verzekeraar!) toestemming geeft om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. In dat geval mag de zorgaanbieder deze gevraagde gegevens ook verstrekken.

Directe betaling

In de situatie dat geen overeenkomst is gesloten met de zorgverzekeraar en toch door de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de tandarts wordt betaald, mogen gegevens dus alleen aan de patiënt verstrekt worden. In die situatie is immers niet voldaan aan het vereiste dat rechtstreeks wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar op basis van een met deze zorgverzekeraar gesloten overeenkomst. Dit is ook niet het geval indien een declaratie via een factoringmaatschappij bij de verzekeraar wordt ingediend en door de verzekeraar wordt betaald. Ook in die situatie is er geen overeenkomst tussen de tandarts en de zorgverzekeraar op basis waarvan is gedeclareerd en mogen de gegevens dus uitsluitend aan de verzekerde zelf verstrekt worden. Dat geldt ook bij een akte van cessie of soortgelijke constructie.

Declareren via Vecozo

In de praktijk is er nog wel eens discussie dat bij declareren via Vecozo, ook al is er geen overeenkomst tussen tandarts en zorgverzekeraar, wél inzage in gegevens gegeven moet worden. Wij zijn van mening dat dit niet het geval is. Bij declareren via Vecozo komt er immers geen overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de tandarts tot stand. Ook het accepteren van de (algemene) voorwaarden van Vecozo, hetgeen wellicht gezien zou kunnen worden als het aangaan van een overeenkomst met Vecozo, is geen overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de tandarts. Er zijn verzekeraars die dit anders zien en dat kan in de praktijk wel de nodige discussie opleveren.

Betaalovereenkomst

Sommige verzekeraars (Zilveren Kruis) hebben het in Vecozo zo ingeregeld dat dat alleen rechtstreeks gedeclareerd kan worden indien de tandarts eerst een betaalovereenkomst (via Vecozo) accepteert. Indien op deze wijze een betaalovereenkomst tot stand is gekomen, dan dienen wel gegevens verstrekt te worden aan de zorgverzekeraar, voor zover proportioneel en noodzakelijk althans. Indien geen sprake is van een betaalovereenkomst of zorgovereenkomst, dan moet teruggevallen worden op het wettelijk kader en dan geldt dat alleen gegevens verstrekt mogen worden aan de patiënt en niet aan de zorgverzekeraar.

Wat moet tandarts X nu doen?

Als tandarts X niet via Vecozo een betaalovereenkomst heeft gesloten met zorgverzekeraar Y, dan mag tandarts X geen gegevens verstrekken aan zorgverzekeraar Y. Dit zou anders kunnen zijn als verzekerde Z toestemming had gegeven aan tandarts X, maar zoals in de casus is weergegeven, heeft verzekerde Z juist uitdrukkelijk aangegeven geen toestemming te verlenen.

Dit artikel verscheen ook in DENTZ magazine – nummer 1 – jaargang 12 – 2020.