Lagere vergoeding bij budgetpolis is eigen risico van verzekerde

Moet de patiënt door de zorgaanbieder geïnformeerd worden over een eigen bijdrage bij een budgetpolis?

Onlangs heeft de rechtbank Oost-Brabant uitspraak gedaan over de vraag in hoeverre een informatieplicht rust op zorgaanbieders indien de ziektekostenverzekeraar de kosten van een behandeling niet (geheel) dekt. De patiënt in kwestie had een goedkope basisverzekering (budgetpolis) afgesloten en stelt zich op het standpunt dat het ziekenhuis haar – op grond van verplichtingen uit hoofde van de geneeskundige behandelingsovereenkomst – vooraf had moeten informeren over het feit dat haar verzekeraar niet de gehele behandeling zou vergoeden. Het ziekenhuis stelt daarentegen dat het de eigen verantwoordelijkheid is van patiënten om voorafgaand aan de behandeling te controleren of de verzekeraar de volledige kosten van de behandeling dekt. In dit artikel wordt de uitspraak besproken en wordt ingegaan op de algemene informatieplicht van zorgaanbieders.

De patiënt betaalt de facturen van het ziekenhuis niet

In de betreffende uitspraak heeft de patiënt in het ziekenhuis diverse medische behandelingen ondergaan. Het ziekenhuis heeft de patiënt facturen van de behandeling toegezonden, die door de patiënt niet, althans niet volledig, zijn betaald. Het ziekenhuis stelt dat de patiënt deze facturen dient te betalen. De patiënt heeft een basisverzekering afgesloten en stelt dat het aan het ziekenhuis was geweest om haar vooraf te informeren over de mogelijkheden en tegen welke voorwaarden de behandeling plaatsvindt. Zij meent dat het ziekenhuis haar vooraf had moeten informeren over het feit dat niet de gehele behandeling zou worden vergoed en beroept zich daarbij op de bepalingen uit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (de “WGBO”). De patiënt beroept zich op dwaling, omdat zij de behandeling in een ander ziekenhuis zou zijn ondergaan als zij vooraf wist dat de behandeling in het betreffende ziekenhuis niet volledig zou worden vergoed door haar verzekeraar.

Rechter oordeelt dat patiënt zelf de lasten draagt voor gevolgen van zijn keuze voor een goedkope polis

De rechter gaat in op de verplichtingen die voortvloeien uit de WGBO. De rechter oordeelt dat het beroep op dwaling niet slaagt, omdat de patiënt er zelf voor heeft gekozen een basisverzekering in het goedkopere segment af te sluiten. De patiënt had op basis van de informatie van haar verzekering zelf kunnen en moeten weten dat deze verzekeraar niet alle kosten in alle ziekenhuizen vergoedt. Daar komt bij dat deze patiënt eerder behandelingen in hetzelfde ziekenhuis heeft ondergaan, waarvoor zij ook een eigen bijdrage heeft moeten betalen. Het ligt volgens de rechter niet op de weg van de zorgaanbieder om iedere individuele patiënt te wijzen op de mogelijkheid dat niet de volledige behandeling wordt vergoed door diens verzekeraar. De rechter oordeelt daarom dat de patiënt de factuur wel degelijk moet betalen.

Zorgaanbieders zoals het ziekenhuis hebben ook informatieplicht

In de uitspraak wordt uitsluitend ingegaan op de informatieverplichtingen die voortvloeien uit de WGBO. Op informatieverplichtingen uit overige wet- en regelgeving is niet ingegaan, waarschijnlijk omdat dit niet door partijen is aangevoerd. Dat het geheel aan de verzekerde die kiest voor een budgetpolis is om de gevolgen daarvan te kennen is wat te kort door de bocht. Uit andere wet- en regelgeving volgen ook informatieplichten voor de zorgaanbieder. Zo volgt uit de Regeling transparantie zorgaanbieders van de Nederlandse Zorgautoriteit (de “NZa”) dat de zorgaanbieder aan moet geven of de te leveren prestaties en diensten onder de verzekerde aanspraak van de Zorgverzekeringswet (de “Zvw”) of de Wet langdurige zorg (de “Wlz”) vallen. In de toelichting op deze transparantieregeling is opgenomen dat de zorgaanbieder de patiënt moet informeren indien deze (een deel van) de kosten van de zorg zelf moet betalen.

Exacte omvang informatieplicht staat niet vast

Hoe ver deze informatieplicht gaat is niet uitgekristalliseerd. Het kan afdoende zijn dat het ziekenhuis er op wijst dat de patiënt (mogelijk) een deel van de kosten zelf moet voldoen. Deze informatieplicht gaat onzes inziens in ieder geval niet zover dat een ziekenhuis voor iedere verzekerde en polis exact moet uitrekenen wat de verzekerde zelf moet betalen.

Ook informatieplicht op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

Ook in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (de “Wkkgz”), is een bepaling opgenomen waaruit volgt dat zorgaanbieders aan de patiënt op diens verzoek informatie behoren te verstrekken over de aangeboden zorg, waaronder onder meer de tarieven. Maar aangeven wat de behandeling kost is niet hetzelfde als aangeven welk deel van de behandeling door een zorgverzekeraar vergoed zal worden. Verder is meer algemeen is in de WGBO bepaald dat zorgaanbieders patiënten vooraf moeten informeren over de voorgenomen behandeling. Ook hier geldt dat het afdoende kan zijn indien over de hoogte van de kosten van de behandeling is geïnformeerd en daarbij is aangegeven dat de verzekerde zelf bij diens verzekeraar dient na te gaan welk deel van de kosten worden vergoed.

Uitspraak rechtbank is in lijn met eerdere uitspraak

Gelet op deze transparantierichtlijn en het bepaalde in de wet, lijkt het oordeel van de rechtbank Oost-Brabant op het eerste oog opvallend. Maar de rechtbank Den Haag oordeelde in 2018 al op soortgelijke wijze. Daarentegen oordeelde het gerechtshof Den Bosch in 2021 dat zowel de zorgaanbieder als patiënt hadden gedwaald over de vraag of de verzekeraar zou vergoeden. Daarom werd de behandelovereenkomst vernietigd en hoefde de patiënt de zorg niet te betalen.

Slotsom

De lijn die bij een snelle lezing uit de recente uitspraak van de kantonrechter zou kunnen worden afgeleid – zorgaanbieders hebben geen enkele verantwoordelijkheid op het punt van informeren over de vergoeding – is gezien de NZa-regelgeving dus wat te kort door de bocht.

Zorgaanbieders doen er verstandig aan om, indien er een kans bestaat dat de patiënt een deel van de kosten zelf moet betalen (bijvoorbeeld bij niet gecontracteerde zorg of bij zorg die mogelijk niet onder de dekking van de (basis)verzekering valt), aan te geven dat deze kans bestaat en dat over de exacte hoogte van de vergoeding meer informatie bij de zorgverzekeraar te verkrijgen is. Het is daarbij tevens nuttig in het dossier op te nemen dat hij deze informatie heeft gedeeld, zodat dat ook kan worden aangetoond.

Het helemaal uitpluizen wat exact de hoogte is van de vergoeding lijkt niet nodig en kan ook niet van zorgaanbieders worden verwacht. Dat civiele rechters daar rekening mee houden, is een positieve beweging.