Lagere vergoeding ongecontracteerde zorg?

Tandarts X werkt al sinds jaar en dag zonder overeenkomsten te sluiten met zorgverzekeraars. Hij heeft in zijn hele leven nog nooit omgekeken naar dit soort contracten en is eigenlijk ook niet van plan dit te gaan doen. Maar dan komt patiënt Y zijn praktijk binnen, die aangeeft dat de minister de vergoeding zal verlagen voor niet gecontracteerde aanbieders. Y maakt zich zorgen of hij het zich nog wel kan veroorloven om klant te blijven bij tandarts X, waarover hij zo tevreden is. Tandarts X wil weten hoe het nu zit.

Wat is er aan de hand?

Minister Bruins maakt zich al enige tijd druk over de volgens hem hogere kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Om de daad bij het woord te voegen heeft de minister aangegeven te komen met een wetsvoorstel, waarin het mogelijk wordt gemaakt om voor bepaalde typen basiszorg een lager vergoedingspercentage te hanteren. Voor mondzorg zou dit bijvoorbeeld kunnen gelden bij implantologische zorg, tandprothetische zorg, delen van de orthodontie en jeugdtandheelkunde.

Een dergelijk wetsvoorstel houdt in dat, daar waar nu als algemeen aanvaarde grens een vergoeding van rond de 75% wordt geaccepteerd, voor bepaalde typen zorg door de minister kan worden bepaald dat de zorgverzekeraar daarvoor bijvoorbeeld maar 40% of 30% hoeft te vergoeden. Over dit wetsvoorstel, dat nog moet worden ingediend, bestaat de nodige onduidelijkheid en onrust.

Een restitutiekorting: Wanneer is dat mogelijk?

Een restitutiekorting is feitelijk een ‘strafkorting’ die een verzekeraar hanteert richting de verzekerde omdat deze verzekerde niet heeft gekozen voor een door de verzekeraar wel gecontracteerde zorgaanbieder. Net als voor iedere straf geldt daarbij wel als vereiste dat je eerst iets fout gedaan moet hebben. Dit betekent concreet dat de zorgverzekeraar binnen een redelijke reisafstand wel een redelijk (gecontracteerd) alternatief moet bieden. De verzekerde mag immers niet met een strafkorting geconfronteerd worden als er in zijn regio helemaal geen gecontracteerde aanbieder was waar hij naartoe had kunnen gaan.

Zorgplicht

In de praktijk wordt dit aangeduid met de zorgplicht. Indien de zorgverzekeraar niet aan de zorgplicht heeft voldaan, kan de verzekeraar ook geen restitutiekorting toepassen richting de verzekerde als hij naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat. Deze verzekerde kan dan immers niets worden verweten. Dit is een interessant gegeven voor de mondzorg, omdat daar zo massaal niet-gecontracteerd wordt gewerkt, dat het de vraag is of het hanteren van een dergelijke korting überhaupt in alle gevallen is toegestaan. Want ook in een situatie dat er wel een gecontracteerde aanbieder in de regio is, kan er sprake zijn van een situatie dat niet aan de zorgplicht is voldaan als het aanbod eenvoudigweg onvoldoende is voor het aantal patiënten. In de praktijk is de vraag of wel of niet aan de zorgplicht is voldaan een hele lastige discussie die per regio zal verschillen.

Restitutiepolis

Als we aannemen dat wel aan de zorgplicht is voldaan, dan is er nog een situatie waarbij de verzekerde niet geconfronteerd kan worden met een restitutiekorting. Dat is het geval indien de verzekerde een restitutiepolis heeft afgesloten. Bij een restitutiepolis is immers onderdeel van de afspraken dat de verzekerde niet geconfronteerd mag worden met een sanctie voor het kiezen van een niet-gecontracteerde aanbieder, zolang deze niet-gecontracteerde aanbieder geen tarieven rekent die zodanig hoog zijn dat deze naar Nederlandse maatstaven niet langer acceptabel zijn te achten. Dat zal zich in de praktijk in de mondzorg niet voordoen, omdat de tarieven zijn gereguleerd in de tariefbeschikking van de NZa en daarmee feitelijk vaststaat dat het rekenen van deze tarieven niet naar Nederlandse maatstaven onaanvaardbaar is.

Groot deel mondzorg is geen basiszorg

Naar verwachting zal het wetsvoorstel van de minister uitsluitend betrekking hebben op zorg die op grond van de basisverzekering voor vergoeding in aanmerking komt. Aanvullend verzekerde zorg is een commercieel product voor zorgverzekeraars, en het ligt niet in de lijn der verwachting dat de minister op dat vlak gaat ingrijpen richting niet-gecontracteerde aanbieders. Uiteraard zal het wetsvoorstel, ook al is een groot deel van de mondzorg geen basiszorg, wel kritisch in de gaten gehouden moeten worden om te bezien in hoeverre de mondzorg wordt geraakt.

Consequenties wetsvoorstel

Voor verzekerden met een naturapolis die basisverzekerde mondzorg nodig hebben, kan het wetsvoorstel van de minister wel gevolgen hebben. In die situatie kan de lagere vergoeding zich doen gelden. Wel is het van belang om te beseffen dat dit een maatregel is in de relatie tussen de verzekeraar en de verzekerde. Het is de verzekerde die een lagere vergoeding krijgt en dus het risico loopt met hogere eigen betalingen te maken te krijgen. Dat zal niet iedere verzekerde zelf kunnen dragen. Wij verwachten dat als deze maatregel door de minister wordt doorgezet, dit zal leiden tot een toename van het aantal verzekerden met een restitutiepolis. Als dit tot gevolg heeft dat juist verzekerden die hogere kosten veroorzaken allemaal kiezen voor een restitutiepolis, dan zal dit zijn weerslag vinden in de premie voor een restitutiepolis.

Terug naar de casus

Tandarts X hoeft zich naar verwachting niet al te veel zorgen te maken omdat de maatregel van de minister naar verwachting het grootste deel van de mondzorg niet zal raken. Als patiënt Y basisverzekerde mondzorg nodig heeft, kan hij kijken of er wel een reëel alternatief voor hem is in de regio, want als er geen gecontracteerde aanbieders zijn waar hij terecht kan, dan heeft hij waarschijnlijk alsnog recht op vergoeding van zijn tandartskosten. Daarnaast kan Y besluiten een restitutiepolis te nemen.

Kortom: Tandarts X hoeft (nog) niet te wanhopen. Het verdient voor niet-gecontracteerde tandartsen echter wel aanbeveling de exacte uitwerking van het wetsvoorstel goed in de gaten te houden. Dan blijven verrassingen uit.

Dit artikel verscheen ook in DENTZ magazine – nummer 6 – jaargang 11 – 2019.