Machtigingenproblematiek zorgverzekeraars: hoe zit dat juridisch?

Stel: Thuiszorgorganisatie X heeft overeenkomsten met nagenoeg alle zorgverzekeraars, op één na. Ondanks meerdere inschrijvingen voor een overeenkomst, weigert de zorgverzekeraar een overeenkomst met organisatie X aan te gaan. Dat betekent dat X voor deze zorgverzekeraar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is en machtigingen dient aan te vragen voor haar cliënten die bij deze verzekeraar verzekerd zijn. Het komt echter geregeld voor dat de zorgverzekeraar machtigingsaanvragen afwijst, zonder duidelijke reden.

Ook komt het voor dat de verzekeraar aangeeft dat het aantal uren dat is geïndiceerd te hoog is, en dat uitsluitend een lager aantal uren zal worden vergoed. Thuiszorgorganisatie X is het daar niet mee eens: de indicaties zijn immers gesteld door een daarvoor opgeleide wijkverpleegkundige en de cliënten hebben daadwerkelijk de geïndiceerde zorg nodig. Hoe zit dat juridisch?

Machtigingenproblematiek

In de praktijk ontvangen wij van veel thuiszorgorganisaties nog steeds signalen over zogenoemde ‘machtigingenproblematiek’ in de wijkverpleging: discussie met de zorgverzekeraar over de hoogte van het aantal geïndiceerde uren of over het geheel of gedeeltelijk afwijzen van een machtigingsaanvraag.

Vragen en jurisprudentie

De discussies die zorgverzekeraars en zorgaanbieders voeren over machtigingsaanvragen, komen voort uit de nodige onderliggende fundamentele vragen. Wie bepaalt welke zorg een cliënt nodig heeft? Op welke wijze dient een verzekeraar een machtigingsaanvraag te behandelen? Mag de zorgverzekeraar zomaar aangeven dat slechts een deel van de geïndiceerde uren wordt vergoed?

In de wijkverpleging is voor zover bekend niet of nauwelijks over dit onderwerp geprocedeerd bij de rechter. In andere zorgsoorten is dat anders. Zo is onlangs een relevante uitspraak gewezen door het gerechtshof, die ziet op revalidatiezorg. In de revalidatiezorg werken veel zorgverzekeraars ook met machtigingen, waarbij de revalidatiearts de indicatie stelt. Hoewel de wijkverpleging eigen kenmerken heeft, bevat de uitspraak elementen die ook voor de wijkverpleging van toepassing kunnen zijn.

Primaat van de indicatiesteller

Het hof stelde voorop dat de zorgverzekeraar, bij de vraag of de betrokken patiënt/cliënt is aangewezen op de zorg, het primaat van de indicatiesteller (in dat geval: de revalidatiearts) dient te respecteren en niet op de stoel van de indicatiesteller mag gaan zitten. Wel mag de zorgverzekeraar, indien de machtigingsaanvraag duidelijk in strijd is met de beroepsnormen, deze aanvraag afwijzen.

Verplichtingen zorgverzekeraar bij afwijzing machtiging

Contact met indicatiesteller
Volgens het hof dient de zorgverzekeraar, in de gevallen waarin de verzekeraar voornemens is een machtigingsaanvraag af te wijzen, vóór te beslissen, contact op te nemen met de indicatiesteller. De verzekeraar moet de indicatiesteller:
(1) in de gelegenheid stellen eventuele ontbrekende informatie aan te leveren en
(2) in de gelegenheid stellen de aanvraag mondeling toe te lichten.

Bovendien dient de verzekeraar duidelijk te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed.

Afwijzing machtiging

Als de zorgverzekeraar daarna van oordeel is dat de aanvraag niet kan worden toegewezen, dan mag de verzekeraar de aanvraag enkel afwijzen met inachtneming van het primaat van de indicatiesteller én nadat de indicatiesteller in de gelegenheid is gesteld de aanvraag nader toe te lichten, al dan niet aan de hand van aanvullende informatie. Bovendien moet de verzekeraar een eventuele afwijzing goed motiveren, op objectieve en transparante wijze.

Uit het oordeel van het hof volgt verder dat een gedeeltelijke afwijzing (dus bijvoorbeeld een geringer aantal uren dan aangevraagd) ook aan te merken zijn als een (gedeeltelijke) afwijzing. De verzekeraar heeft dus ook bovenstaande verplichtingen indien hij de aangevraagde geïndiceerde maar gedeeltelijk wil vergoeden.

De wijkverpleging

Het hof heeft met het arrest een duidelijk kader geschetst waaraan verzekeraars zouden moeten voldoen bij machtigingsaanvragen. Het arrest zag dus op revalidatiezorg, maar er is weinig reden om aan te nemen dat de beoordeling van machtigingsaanvragen in de wijkverpleging anders zou moeten zijn. Wij krijgen van thuiszorgorganisaties te horen dat afwijzingen doorgaans erg summier gemotiveerd zijn en dat de zorgaanbieder of indicatiesteller slechts kan gissen waarom de verzekeraar beslist tot een afwijzing of gedeeltelijke afwijzing. Ook lijken zorgverzekeraars de indicatiesteller, vóór de verzekeraar een beslissing neemt, lang niet altijd in de gelegenheid te stellen de aanvraag toe te lichten en maken verzekeraars ook niet altijd duidelijk waaraan de machtigingsaanvraag dan wél dient te voldoen. Dat handelen is niet in lijn met het arrest van het hof.

Tot slot

Wij hopen en gaan ervan uit dat zorgverzekeraars hun beoordelingsbeleid van machtigingen ook voor de wijkverpleging aanpassen als gevolg van de laatste jurisprudentie. Dat zou immers niet alleen goed zijn voor thuiszorgorganisaties, maar ook voor cliënten – verzekerden van de zorgverzekeraar – die recht hebben op vergoeding van de geïndiceerde zorg.

Dit artikel verscheen ook op de website van SPOT.