Mondzorg en het basispakket
Vergoeding uit de basisverzekering: het belang van de polisvoorwaarden
Patiënte X meldt zich bij tandartsenpraktijk Z. De patiënte heeft in verband met hormonale morbide obesitas maagverkleingsoperaties ondergaan en moet als gevolg daarvan meerdere malen per dag overgeven. Het gevolg: ernstige aantasting van het gebit van patiënte X door langdurige inwerking van maagzuur, waardoor zij nauwelijks nog kan kauwen. Volgens de tandarts en patiënte X kunnen de hierdoor veroorzaakte gezondheidscomplicaties worden verholpen en verdere problemen worden voorkomen door een tandheelkundige ingreep. De praktijk dient namens patiënte X een machtigingsaanvraag in bij haar zorgverzekeraar, maar deze is van oordeel dat geen sprake is van basiszorg, omdat het geen ‘lichamelijke aandoening’ betreft. Hoe zit dat juridisch?
De Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht alle Nederlanders zich te verzekeren. De wet regelt dat zorgverzekeraars alle Nederlanders moeten toelaten tot de basiszorgverzekering en dat iedereen recht heeft op de zorg in het basispakket. Niet alle zorg is opgenomen in de basisverzekering. De overheid stelt, na advisering door het Zorginstituut, de inhoud van het wettelijk verzekerde zorgpakket vast. De zorgverzekeraars zijn vervolgens verplicht ervoor te zorgen dat alle zorg die in het pakket zit ook beschikbaar is voor de verzekerden. Slechts een gedeelte van de mondzorg voor volwassenen is opgenomen in het verzekerde basispakket. In het ‘Besluit Zorgverzekering’, een onderliggende regeling van de Zvw, is de omvang en de inhoud van de zorg waarop de verzekerde recht heeft geregeld. De verzekerde mondzorg omvat echter wel de tandheelkundige zorg die noodzakelijk is “indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan”.
Discussie over inhoud pakket
Verzekeraars hanteren in hun polisvoorwaarden op allerlei terreinen aanvullende voorwaarden. Een bekende is het ‘machtigingsvereiste’, waarbij een patiënt vóór de behandeling toestemming moet vragen aan de zorgverzekeraar om in aanmerking te komen voor een vergoeding van de zorg. In de mondzorg komen deze machtigingsvereisten veel voor en in de praktijk is het meestal de tandarts die de machtiging voor de patiënt aanvraagt. Het komt wel voor dat zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars van mening verschillen over de inhoud van het basispakket: welke mondzorg is nu wel basiszorg en welke niet? Dat kan ertoe leiden dat de patiënt en de tandarts van mening zijn dat de zorg die de patiënt nodig heeft basiszorg is en dus door de verzekeraar vergoed moet worden, maar dat de verzekeraar het verlenen van een machtiging weigert.
Naar de rechter
In de casus die is beschreven in het kader, is patiënte X naar de rechter gestapt. Haar verzekeraar, IZA, had in de polisvoorwaarden de basisdekking nagenoeg exact beschreven zoals in het Besluit Zorgverzekering. Volgens de betreffende polisvoorwaarden had patiënte X alleen recht op een vergoeding als de mondzorg nodig was vanwege een niet-tandheelkundige lichamelijke aandoening. IZA erkende dat patiënte X een ernstige vorm van obesitas had waardoor zij vijftien jaar lang meermalen per dag had moeten overgeven en dat het gebit van patiënte X in slechte conditie verkeerde. IZA vond echter dat dit geen lichamelijke aandoening was zoals in de polisvoorwaarden was bedoeld. IZA doelde, zo voerde zij aan, met die polisvoorwaarden bijvoorbeeld op patiënten met een grote angst voor tandheelkundige behandelingen, en niet op patiënten met obesitas. De tandarts en patiënte X konden dit standpunt niet plaatsen en vroegen de rechter om een oordeel. De rechter overwoog dat sprake was van een overeenkomst tussen een consument (de patiënt) en een professionele organisatie (de verzekeraar) en dat om die reden de polisvoorwaarden duidelijk en begrijpelijk opgesteld hadden moeten zijn. Bij twijfel of onduidelijkheid over de betekenis van de polisvoorwaarden moet de voor de patiënt gunstigste uitleg prevaleren. Volgens de rechter bleek nergens uit dat de aandoening van patiënte X niet zou vallen onder de polisvoorwaarden van IZA. De onduidelijkheid kwam daardoor voor rekening van IZA: de kosten als gevolg van de obesitas vielen onder de dekking van de verzekering. Indien IZA de dekking hiervoor had willen uitsluiten, had zij dat in de
polisvoorwaarden duidelijk moeten opnemen.
Betekenis
Dit voorbeeld geeft eens te meer aan dat het op de weg van verzekeraars ligt om de polisvoorwaarden scherper te formuleren, indien zij dekking voor bepaalde gevallen willen uitsluiten. Indien de polisvoorwaarden desondanks onduidelijk zijn in een bepaalde casus, dan kan de verzekeraar de machtigingsaanvraag die de tandarts doet niet zomaar afwijzen. Het is voor tandartsen verstandig zich daarvan bewust te zijn en, indien de verzekeraar een machtigingsaanvraag afwijst, na te gaan of dat juridisch wel mogelijk is.
Dit artikel verscheen in Dentz magazine – Uitgave van ANT-tandartsen, nummer 3 – jaargang 11 -2019.
