Niet-gecontracteerde zorg: ook een kans

Tendens om niet-gecontracteerde zorg te bestrijden.

Er is veel te doen over niet-gecontracteerde zorg. Niet alleen in de wijkverpleging, maar ook in andere zorgsoorten, zoals de GGZ. Het aantal niet-gecontracteerde aanbieders neemt toe.

Zorgverzekeraars klagen dat dit kostenverhogend werkt, aangezien niet-gecontracteerde zorgaanbieders meer declareren dan gecontracteerde zorgaanbieders, waarbij de suggestie wordt gewekt dat onnodig veel zorg wordt verleend. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders wijzen erop dat juist zij de zware en kostbare gevallen krijgen, aangezien gecontracteerde zorgaanbieders die ontwijken.

Zorgverzekeraars ontmoedigen niet-gecontracteerde zorgaanbieders via de strafkorting, het cessieverbod, de weigering een betaalovereenkomst aan te gaan en het machtigingsvereiste. De Minister wil daar nog een schepje bovenop doen door voor bepaalde zorgsoorten lagere vergoedingen vast te stellen en daarmee eigenlijk in feite de vrije artsenkeuze buiten spel te zetten voor die sectoren.

Is dit een positieve ontwikkeling? Ik denk het niet. Zorgaanbieders worden gefrustreerd. Patiënten kunnen niet naar de behandelaar van hun keuze en zeker in de eerste lijn is er dan geen enkel level playing field meer om zinvol te onderhandelen, aangezien eigenlijk iedereen wel moet contracteren.

Zijn er praktische oplossingen denkbaar?

Jazeker.

Second opinion

Het belangrijkste argument dat zorgverzekeraars en de Minister aanvoeren tegen niet-gecontracteerde zorg, is de doelmatigheid van de niet-gecontracteerde zorgaanbieders, uitmondend in een verschil in het aantal uren geleverde zorg. Met de invoering van een machtigingsvereiste, bijvoorbeeld in de wijkverpleging, proberen de zorgverzekeraars daar grip op te krijgen. Dat vereiste blijkt in de praktijk een groot struikelblok te vormen voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders en is de een grote bron voor discussie.

Het komt regelmatig voor dat in volstrekt vergelijkbare gevallen een gecontracteerde zorgaanbieder een patiënt wel mag helpen en een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet, vanwege het ontbreken van een machtiging. Dat heeft te maken met het grijze gebied van de medische beoordeling, dat werkt als black box. Want voor elke uitkomst valt wel een redenering te verzinnen. Anders gezegd: de medisch adviseur van een verzekeraar die een machtiging wil weigeren, vindt altijd wel een subjectieve medische redenering om dat te doen. En daar wringt hem de schoen. Want een beoordeling van een machtiging zou objectief bepaalbaar moeten zijn.

Dat is inmiddels wel onderkend en staat ook in het onderhandelaarsakkoord wijkverpleging 2019-2022, waarin de mogelijkheid van een second opinion bij discussie tussen indicatiesteller en verzekeraar aan de orde wordt gesteld. Maar zowel in de wijkverpleging als de GGZ lijken partijen te blijven steken in het in kaart brengen wat de mogelijkheden zijn om deze second opinion vorm te geven. Dat schiet niet op. Zo ingewikkeld hoeft dat echter niet te zijn.

De discussie over een indicatie of het al dan niet verlenen van een machtiging zal in beginsel juridisch spelen tussen de verzekerde en de verzekeraar. De verzekerde heeft de mogelijkheid om een geschil voor te leggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), een organisatie die zich erop beroept onafhankelijk te oordelen in geschillen tussen verzekerden en hun verzekeraar. Het zou een uitgelezen kans zijn voor deze organisatie om een procedure te ontwikkelen waarin snel en eenvoudig objectieve beoordelingen van indicaties en machtigingsverzoeken kunnen worden gedaan in geval van discussie. Alleen al het feit dat medisch adviseurs van zorgverzekeraars weten dat zij gecontroleerd kunnen worden door een onafhankelijk orgaan, zal er toe leiden dat zij niet zonder goede onderbouwing een machtigingsverzoek afwijzen. En als het toch wordt afgewezen, en dat de toets van objectieve beoordeling kan doorstaan, dan weet ook de verzekerde en in diens kielzog de zorgaanbieder waar hij of zij aan toe is. Als de wil er is, dan is er toch ook een weg?

Horizontaal toezicht als voorwaarde voor betaalovereenkomst

Om het argument van onnodig kostbare zorg geleverd door niet-gecontracteerde zorgaanbieders te pareren, zou een vorm van horizontaal toezicht soelaas kunnen bieden, zoals dat binnen het ziekenhuiswezen steeds meer voorkomt. Een dergelijke vorm van toezicht kan aan een betaalovereenkomst worden gekoppeld en daarmee hebben zorgverzekeraars grip op de zorguitgaven.

Op deze manier is er voor zorgaanbieders een meer realistische keuze om niet te contracteren en ontstaat in onderhandelingen meer een level playing field. En zorgverzekeraars hebben een goed antwoord op hun bezwaren.

Wie pakt de handschoen op? Wij doen mee!

Eldermans|Geerts – Juridisch specialist voor de zorg