Onderhandelingspositie van apothekers verslechterd door basiscontract

Karik van Berloo: verschuiving machtsbalans bij contractering farmacie

Zorgverzekeraars hebben met de invoering van het basiscontract veel inkoopmacht naar zich toegetrokken. Volgens advocaat en zorgmakelaar Karik van Berloo voelt deze verplichte basisovereenkomst voor apothekers als ‘tekenen bij het kruisje’. “Apothekerscollectieven mogen alleen onderhandelen over aanvullende zorgafspraken. Dat verstoort de machtsverhoudingen in de openbare farmacie.”

“Onder apothekers heerst veel onvrede en een gevoel van machteloosheid over het verplichte basiscontract van zorgverzekeraars”, zegt advocaat en zorgmakelaar Karik van Berloo, werkzaam bij Eldermans & Geerts Advocaten in Zeist.
Een verplichte basisovereenkomst voor apothekers werd in 2019 al voor de contractering 2020 ingevoerd door VGZ. Inmiddels volgen ook andere zorgverzekeraars, zoals Zilveren Kruis, dit voorbeeld. Menzis zal dit, volgens haar inkoopbeleid, voor 2022 ook gaan doen.

Regionaal contracteren is een risico voor apothekers in buitengebieden

Volgens Van Berloo, die als advocaat is gespecialiseerd in de zorgsector, heeft het basiscontract grote gevolgen voor de machtsverhoudingen binnen de openbare farmacie. “Apothekers moeten eerst verplicht een basisovereenkomst accepteren van de zorgverzekeraar en vervolgens maar afwachten of de apothekerscollectieven er in slagen aanvullende contractafspraken te maken.” Nagenoeg alle apotheken in Nederland laten zich bij de contractonderhandelingen met zorgverzekeraars vertegenwoordigen door grote landelijke apothekerscollectieven, zoals de Nederlandse Farmaceutische Zorggroep (NFZ), PACT, Alliance en BENU.

Een verplicht basiscontract voelt als ‘tekenen bij het kruisje’, stelt Van Berloo, die in de afgelopen jaren vele zelfstandige apothekers en apotheekketens heeft bijgestaan in geschillen met zorgverzekeraars en overheidsinstanties.

Een apotheker kan besluiten een basiscontract niet te accepteren, maar de meeste apothekers tekenen wel omdat ze niet zonder contract met de zorgverzekeraar kunnen. “Een apotheker weet bovendien niet wat zijn buurman of buurvrouw gaat doen: wel of niet tekenen. Zorgverzekeraars maken gebruik van die onzekerheid in de markt. Op zich is dat hun goed recht, maar dan moet er wel een gelijk speelveld zijn”, aldus Van Berloo.

Gelijk speelveld

Met het invoeren van een basiscontract – wat volgens de rechter in de door NFZ aangespannen procedure juridisch toelaatbaar is – hebben zorgverzekeraars veel inkoopmacht naar zich toe getrokken, stelt Van Berloo. “Het gelijk speelveld in de openbare farmacie, voor zover daar al sprake van was, is hierdoor verder ondermijnd. Voorheen konden apothekerscollectieven onderhandelen met zorgverzekeraars over het volledige apotheekcontract.”

Bereikten de collectieven geen akkoord of vond de apotheek het resultaat niet afdoende, dan kon deze nog besluiten niet te tekenen. Als veel apotheken op deze wijze zouden besluiten het contract niet te tekenen, dan liep de zorgverzekeraar het risico niet aan zijn zorgplicht te voldoen. In dat geval mag de zorgverzekeraar de verzekerde niet korten op de vergoeding omdat deze heeft gekozen voor een niet-gecontracteerde aanbieder. Ook bij de verzekeraar is er dan een bepaalde mate van onzekerheid.

Maar met een verplicht basiscontract is dit risico er voor de verzekeraar niet meer, aldus Van Berloo. “Want ook als er met het collectief geen overeenkomst tot stand komt, kan de verzekeraar nog steeds terugvallen op de basisovereenkomst en is er geen risico dat niet aan de zorgplicht wordt voldaan.”

Bij een tegenvallend aanbod van de zorgverzekeraar heeft het weglopen van de onderhandelingstafel – zoals apothekerscollectieven volgens Van Berloo voorheen soms deden – door het basiscontract nauwelijks meer effect. “Zorgverzekeraars werden voorheen weleens onrustig als er rond half december nog geen akkoord was bereikt, maar die druk valt weg als er al een basisovereenkomst getekend is.”

Van Berloo benadrukt hoe belangrijk het is dat apothekers het inkoopbeleid van zorgverzekeraars kritisch volgen, óók in het jaar dat het ogenschijnlijk niet belangrijk is omdat een meerjarenovereenkomst doorloopt en apothekers zelf geen nieuw contract hoeven te tekenen. Apothekers worden geacht hiervan wel kennis te nemen, stelt Van Berloo, die verwijst naar een uitspraak uit oktober vorig jaar van de rechtbank Den Haag in een kort geding tussen apothekerscollectief NFZ en VGZ (zie hieronder).

Vonnis: contract beëindigen mag

Een zorgverzekeraar staat het vrij een overeenkomst met een apothekerscollectief – al dan niet onder gewijzigde voorwaarden – niet te verlengen. Dat blijkt uit een uitspraak in een kort geding tussen apothekerscollectief NFZ en zorgverzekeraar VGZ.

De zorgverzekeraar had in april 2019 aangekondigd zijn inkoopbeleid voor 2020 te gaan wijzigen, maar NFZ dacht daarmee geen rekening te hoeven houden. NFZ beriep zich daarbij op een reeds in 2013 in de overeenkomst met VGZ opgenomen intentie het contract na afloop van de looptijd te continueren, al dan niet onder gewijzigde voorwaarden. De voorzieningenrechter oordeelt dat NFZ daar niet op had mogen vertrouwen.

Volgens advocaat en zorgmakelaar Karik van Berloo is de conclusie van deze uitspraak dat zorgverzekeraars veel vrijheid hebben bij het inkleden van het inkoopproces als zij daarover transparant communiceren.

Volgens de voorzieningenrechter stond het VGZ vrij zonder overleg met NFZ de tweejarige overeenkomst na een jaar op te zeggen. “In deze uitspraak stelt de rechter dat uit het inkoopbeleid al bleek dat VGZ zou gaan werken met het eerst tekenen van een basisovereenkomst. Volgens de rechter had het apothekerscollectief dit kunnen weten,” concludeert Van Berloo.

Regionaal contracteren

Naast het verplichte basiscontract is er nog een belangrijke wijziging in het contracteerbeleid van zorgverzekeraars in aantocht: het regionaal contracteren. Als dit van de grond komt zullen aanvullende afspraken tot stand komen die alleen gelden voor apothekers in die regio. Volgens van Berloo ligt het voor de hand dat alleen apotheken in het kerngebied van een zorgverzekeraar aanvullende zorgafspraken kunnen maken, en voor het buitengebied alleen een basisovereenkomst zal gelden.

Apotheken mogen geen hulpmiddelen verstrekken via de balie

“Kleinere regionale zorgverzekeraars zoals Zorg en Zekerheid en ENO werken al lang op deze manier. Menzis heeft aangekondigd vanaf 2022 ook te gaan werken met een basiscontract en daarnaast regionale afspraken te willen.”

Regionaal contracteren is een risico voor apothekers in buitengebieden als alleen de dominante verzekeraar bereid is een aanvullende vergoeding te betalen voor de aanvullende regionale afspraken. Mogelijk kan dit voorkomen worden als zorgverzekeraars bereid zijn, net als bij de ketenzorg van huisartsen, het beleid van de dominante verzekeraar te volgen.

Verder is het volgens Van Berloo nog niet duidelijk hoe deze regionale zorgafspraken zich gaan verhouden tot apothekerscollectieven die landelijke afspraken maken met zorgverzekeraars. “Het is daarom belangrijk dat apothekers zich regionaal goed organiseren. Wat betreft mededinging is dat een aandachtspunt, omdat apothekers binnen een regio per definitie elkaars concurrenten zullen zijn.”

Hulpmiddelen

Sinds enkele jaren kopen zorgverzekeraars steeds meer hulpmiddelen – zoals diabetesmateriaal, incontinentiemiddelen en verbandmateriaal – in bij landelijke leveranciers, en niet meer bij de apotheek. Zilveren Kruis gaat dit jaar een stap verder en stelt als uitdrukkelijke voorwaarde dat hulpmiddelen alleen thuisbezorgd mogen worden. Per saldo verliest de apotheek hierdoor zijn rol bij het leveren van de hulpmiddelenzorg, omdat de hulpmiddelen niet meer via de apotheekbalie verstrekt mogen worden. Dat is nog wel

gebruikelijk bij andere verzekeraars die zorg inkopen bij landelijke leveranciers. Daar fungeren apotheken veelal als onderaannemer van deze landelijke leveranciers, en blijft het contact met de verzekerde gehandhaafd.

Zilveren Kruis sluit de apotheek echt uit van deelname, wat volgens Van Berloo onhandig is voor bijvoorbeeld patiënten die insuline ophalen in de apotheek. “Apothekers kunnen de insuline declareren, maar moeten de injectienaalden apart afrekenen met de patiënt, die deze vervolgens niet volledig vergoed krijgt als de apotheek niet een aanzienlijk lagere verkoopprijs rekent en eerst een machtiging aanvraagt.” Daarnaast is de apotheek op deze wijze niet langer de spil in de keten van hulpmiddelenzorg, met korte lijnen naar zowel de overige zorgaanbieders als de verzekerde. Dit is waardevol, bijvoorbeeld in spoedeisende situaties en terminale zorg.

Uitspraak rechter

Omdat Van Berloo vindt dat apothekers hulpmiddelen moeten kunnen blijven leveren aan patiënten, is hij samen met de KNMP, 27 apotheken en 6 verzekerden, een procedure gestart tegen Zilveren Kruis. “Een apotheker is voor deze zorg niet gecontracteerd, maar de verzekerde moet hulpmiddelen wel volledig vergoed krijgen als hij die laat bestellen door de apotheek. Dat is onze inzet.”

Volgens artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) mag een patiënt er niet de dupe van worden als de contractuele relatie tussen een zorgverzekeraar en zijn zorgaanbieder eindigt. Op 23 december 2020 heeft de voorzieningenrechter van de Rechtbank Leeuwarden echter geoordeeld dat dit beleid van Zilveren Kruis geoorloofd is en artikel 13 lid 5 Zvw geen bescherming biedt voor hulpmiddelenzorg. “Maar daarover is het laatste woord nog niet gezegd. Het is ook een principiële discussie”, benadrukt Van Berloo.

Prijsdalingen geneesmiddelen

Naast het basiscontract en het uitsluiten van de apotheek bij het verstrekken van hulpmiddelen is, volgens Van Berloo, ook de herijking van de Wet Geneesmiddel Prijzen (WGP) van invloed op de bedrijfsvoering van apotheken. “De prijsdalingen zijn vooralsnog afgetopt op maximaal 10%. Dat deze aftopping noodzakelijk werd geacht, geeft wel aan dat dit een flink gat kan slaan in de omzet van een apotheek. In het inkoopbeleid van alle zorgverzekeraars staat dat zij apotheken niet voor dit verlies zullen compenseren.”

Ook het selectief inkopen van farmaceutische zorg is een ontwikkeling waar apothekers rekening mee moeten houden, stelt Van Berloo. Zo heeft Zilveren Kruis een speciale procedure voor een voorkeursleverancier gestart waar De Nationale Apotheek uit naar voren gekomen is. “Zilveren Kruis verplicht verzekerden met een budgetpolis nog niet bij deze internetapotheek te bestellen, al stond dit aanvankelijk wel in haar inkoopbeleid. Het is niet uitgesloten dat een dergelijke verplichting er in de toekomst wel komt.”

Kosten recall

Een probleem waar apothekers geregeld mee te maken hebben de laatste jaren zijn de recalls, waarbij zij geneesmiddelen moeten terugnemen, bijvoorbeeld door een vervuiling met N-nitrosodimethylamine (NDMA). Zeker een recall op patiëntniveau is ingrijpend. Contractueel wordt dat steeds vaker het probleem van de apotheek, omdat die dan geen vergoeding mag rekenen voor het vervangende geneesmiddel of de eerdere verstrekking moet crediteren, aldus Van Berloo. “Dat is frustrerend, want de apotheek kan hier ook niets aan doen. Nog daargelaten dat het contact met alle verzekerden veel tijd en energie kost, en de reguliere vergoeding (terhandstelling) daarvoor doorgaans niet kostendekkend is.”

Recalls worden steeds vaker het probleem van de apotheek

Van Berloo vindt het jammer dat zorgverzekeraars er niet voor kiezen de kosten wel te vergoeden en die vervolgens te verhalen op de fabrikant. “Een verzekeraar kan dergelijke claims veel gemakkelijker bundelen en zorgen voor het feitelijk verhalen van de kosten. Verzekeraars zouden dit bijvoorbeeld kunnen opnemen in de afspraken die zij maken met fabrikanten over het preferentiebeleid. Wij hebben dat als kantoor ook aangekaart bij zorgverzekeraars en de politiek”, aldus Van Berloo.”

Verder zijn apothekers veel tijd kwijt met het zoeken naar alternatieven als er een tekort is van een geneesmiddel. Vervolgens hebben apothekers regelmatig achteraf een meningsverschil met een zorgverzekeraar over de vraag of het geneesmiddel tijdens dit tekort wel of niet leverbaar was. Dan ontstaat er, volgens Van Berloo, discussie over de vraag of het ‘het echt wel nodig was om dit duurdere middel in te kopen’.

“Het is logisch dat apothekers het beste doen voor de patiënt, maar ze krijgen geen vergoeding voor al het extra werk. Bovendien lopen ze het risico op te draaien voor de hogere (inkoop)kosten.”

Dit artikel verscheen in het Pharmaceutisch Weekblad – Vakblad voor apothekers op 29 januari 2021 – jaargang 156.