Op welke onderwerpen controleren zorgverzekeraars in 2024?
Zorgverzekeraars controleren zorgaanbieders op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitgevoerde zorg. Dit doen zij door middel van onder meer formele en materiële controles. Zorgverzekeraars stellen elk jaar een algemeen controleplan op waarin beschreven staat waarop zij dat jaar (extra) letten tijdens een controle. De controles voor 2024 zijn inmiddels weer op gang gekomen. Wat houdt het algemeen controleplan in en op welke onderwerpen letten zorgverzekeraars dit jaar zoal?
Algemeen controleplan
In het algemene controleplan staat doorgaans beschreven dat de zorgverzekeraars controleren op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg. Naast deze algemene punten, hebben zorgverzekeraars specifieke thema’s waarop zij letten. Deze kunnen per zorgverzekeraar en zorgsoort sterk uiteenlopen.
In onze praktijk merken wij op dat het aantal controles toeneemt en dat verschillende typen zorgaanbieders hier steeds vaker mee te maken krijgen. Voor zorgaanbieders kan het daarom handig zijn om duidelijk voor ogen te hebben waarop zorgverzekeraars (extra) controleren. Een controle kan namelijk onverwachts plaatsvinden, veel tijd en energie vergen en risico’s met zich brengen. Denk hierbij aan terugvorderingen en het niet meer sluiten van (toekomstige) overeenkomsten.
Welke controles vinden plaats per zorgsoort?
Wij hebben voor u de belangrijkste (extra) aandachtspunten van de grootste zorgverzekeraars voor een aantal verschillende zorgsoorten op een rijtje gezet.
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
 |
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Het risico dat door beperkte directe betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar het regiebehandelaarschap onvoldoende wordt ingevuld; | |
| · Het risico dat consulten worden vergoed die niet feitelijk geleverd zijn; | |
| · Het risico dat een overige GGZ verrichting of GGZ toeslag wordt vergoed die niet feitelijk is geleverd conform voorwaarden; | |
| · Het risico dat zorg wordt vergoed voor zorgverleners die niet passend of voldoende gekwalificeerd zijn voor de zorgvraag van de verzekerde; | |
| · Het risico dat zorg wordt vergoed die behoort tot een anderen financieringsstroom dan de geneeskundige GGZ; | |
| · Het risico dat meer consulten worden vergoed dan medisch noodzakelijk is gezien de zorgvraag van de verzekerde; | |
| · Het risico dat zorg wordt vergoed zonder (tijdige) directe betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar. |
 |
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Landelijk generieke thema’s zoals Horizontaal Toezicht en zelfonderzoek. Zelfonderzoek wordt beschreven als een methodiek om als GGZ-aanbieder zelf de controle te krijgen over het declaratieproces en om declaraties efficiënt en effectief te controleren; | |
| · Zorgaanbieder specifieke risicothema’s: data gedreven formele en materiële controles. Concreet houdt dit in dat er een data-analyse wordt gemaakt. Als er in die data-analyse afwijkend declaratiegedrag wordt opgemerkt, kan dat aanleiding zijn voor een controle. |
 |
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Rechtmatigheidscontrole GGZ (ZPM) (incl. gepast gebruik); | |
| · Controle tarief; | |
| · Controle parallelliteit; | |
| · Horizontaal toezicht; | |
| · Signalen afkomstig van interne en externe bronnen, zoals de afdelingen Zorginkoop en de Cirkels, de werkgroep fraudebeheersing en signalen, de NZa en het Zorginstituut Nederland (ZiNL). |
 |
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Dubbele claim of bekostiging bij dezelfde zorgaanbieder; | |
| · Regiebehandelaar niet voldoet aan de eisen; | |
| · Niet feitelijke levering waarbij de registratie niet volgens de voorwaarden heeft plaatsgevonden; | |
| · Bevoegdheid van de behandelaar; | |
| · Meer dan 365 of 1.095 verblijfsdagen (rekening houdend met maximaal 30 dagen onderbreking). |
Paramedische zorg
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Hoeveelheid chronische verzekerden werkelijk vs. verwacht; | |
| · Hoeveelheid verzekerden waarvoor behandelingen uit de basisverzekering zijn gedeclareerd werkelijk vs. verwacht; | |
| · Opvallende hoeveelheden behandelingen op dezelfde dag bij dezelfde behandelaar. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Controle op overschrijding gelimiteerd aantal behandelingen binnen zorgbudgetten; | |
| · Controle op overschrijding termijn van een gelimiteerde machtiging; | |
| · Controle op het onterecht declareren op BV; | |
| · Controle op gepast gebruik; | |
| · Controle op het opknippen van behandelingen. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Rechtmatigheidscontrole Paramedische zorg (incl. gepast gebruik); | |
| · Controle parallelliteit (met verblijf); | |
| · Signalen. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Prestaties waarbij niet is voldaan aan de in de prestatiebeschrijvingsbeschikking en/of het contract gestelde voorwaarden; | |
| · Meerdere screening, intake en onderzoek; | |
| · Langdurige en/of hoogfrequente behandeling; | |
| · Upcoding, wanneer de zorgbehoefte van de cliënt administratief zwaarder voorgesteld dan het in werkelijkheid is. |
Wijkverpleging
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Er worden meer uren wijkverpleging gedeclareerd dan verwacht; | |
| · Het aantal verzekerden waarvoor meer PTZ wordt geleverd dan verwacht; | |
| · Het aantal verzekerden met een opvallend hoog aantal uur ontvangen wijkverpleging. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Controle op daadwerkelijk geleverde zorg; | |
| · Controle op voorwaarden overeenkomst; | |
| · Controle op rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg; | |
| · Controle op dubbel ingediende declaraties; | |
| · Controle op afwijkend declarerende zorgaanbieders; | |
| · Controle op gepast gebruik; | |
| · Controle op samenloop. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Rechtmatigheid van declaraties; | |
| · Signalen. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Onbevoegde zorgverleners die zorg hebben geleverd; | |
| · Daadwerkelijk geleverde wijkverpleging; | |
| · Samenloop. |
Farmacie
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Het onterecht leveren van dure (bijlage 2 Rzv) geneesmiddelen; | |
| · Het onterecht leveren van (magistrale) bereidingen. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Controle op het declareren van Bijlage 2 Rzv geneesmiddelen; | |
| · Controle op vervalste nota’s; | |
| · Controle op gepast gebruik |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Rechtmatigheid Farmacie (incl. gepast gebruik); | |
| · Signalen. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Niet preferente geneesmiddelen zonder medische noodzaak; | |
| · Bijlage 2 geneesmiddelen zonder dat hiervoor aan de indicatievoorwaarden is voldaan; | |
| · Prestaties waarbij niet is voldaan aan de in de prestatiebeschrijvingsbeschikking gestelde voorwaarden; | |
| · Geneesmiddelen langer dan de maximale vastgestelde periode. |
Mondzorg
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Onverklaarbare hoge gemiddelde kosten bij de jeugd uit de basisverzekering. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Voorwaarde uit de Prestatiebeschrijvingsbeschikking; | |
| · Machtigingsvrij declareren bij implantologie; | |
| · Verrichting naast verrichting; | |
| · Het dubbel declareren. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Rechtmatigheid van declaraties; | |
| · Parallelliteit; | |
| · Signalen. |
|
Er wordt tijdens de controles o.a. extra gelet op: |
| · Data analyse gericht op vullingen, preventie, sealants, röntgenfoto’s en periodieke controles. |
Tot slot
De (algemene) controleplannen kunnen sterk variëren, zowel tussen verschillende zorgsoorten als tussen zorgverzekeraars onderling. Het is daarom nuttig om goed op de hoogte te zijn van de specifieke aandachtsgebieden binnen de controles van de zorgverzekeraars, zeker wat betreft de voor u dominante zorgverzekeraar(s).
