Polisvoorwaarden: het is weer zover

15 november 2019

Het nieuwe jaar staat voor de deur. Dit betekent dat het niet alleen de tijd voor Sinterklaas en Kerst is, maar voor veel zorgaanbieders ook het moment zich te gaan verdiepen in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeringen. Althans, dat zou verstandig zijn.

Polisvoorwaarden zijn ook van belang voor de zorgaanbieder

Deze week hebben de zorgverzekeraars de nieuwe polisvoorwaarden én de premies voor 2020 bekend gemaakt. Hoewel deze polisvoorwaarden gelden tussen de verzekerde en de zorgverzekeraar zijn deze ook voor u als zorgaanbieder relevant. Het is inmiddels namelijk een bekend gegeven dat zorgverzekeraars, naast de contractuele afspraken die zij maken met zorgaanbieder, steeds vaker voor zorgaanbieders van belang zijnde zaken regelen in de polisvoorwaarden. In het hiernavolgende zal ingegaan worden op een aantal van deze zaken: cessieverboden, machtigingsvereisten en de hoogte van de vergoedingen.

1. Kennen de polisvoorwaarden een cessieverbod?

Door middel van een cessieverbod is het als zorgverlener niet langer mogelijk om nota’s rechtstreeks bij de zorgverzekeraar te declareren. Dit verbod raakt alleen de ongecontracteerde zorgaanbieders en heeft ertoe geleid dat er tussen ongecontracteerde zorgaanbieders en zorgverzekeraars geen rechtstreekse betaalrelatie meer bestaat. Er is veel te doen geweest over het cessieverbod. In enkele rechtszaken is inmiddels uitgemaakt dat het cessieverbod niet onrechtmatig is jegens de zorgaanbieder. Of het cessieverbod niet onredelijk bezwarend is jegens de verzekerde zelf, is nog niet in rechte getoetst.

In de polisvoorwaarden voor 2020 hebben veel zorgverzekeraars een cessieverbod opgenomen. Ongecontracteerde zorgaanbieders zullen de factuur rechtstreeks bij de verzekerden moeten indienen, die vervolgens zelf voor betaling en declaratie bij de verzekeraar moeten zorgdragen.

2. Kennen de polisvoorwaarden machtigingsvereisten?

Ook machtigingsvereisten zien we in 2020 terug in veel polisvoorwaarden. Dit vereiste houdt in dat verzekerden, om in aanmerking te komen voor vergoeding van zorg, voorafgaand aan het verkrijgen van deze zorg, toestemming (een machtiging) moeten vragen aan de zorgverzekeraar. Het is de zorgverzekeraar die bij de machtigingsaanvraag bepaalt of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg waarvoor de vergoeding wordt gevraagd. Een veel gehoord punt van kritiek is dat de zorgverzekeraar door het machtigingsvereiste feitelijk “op de stoel van de arts/zorgverlener” gaat zitten. De vraag of een verzekerde is aangewezen op een bepaalde vorm van zorg kan en moet beantwoord worden door met name te kijken naar zorginhoudelijke criteria. Bij de beoordeling van de aanvraag dient de zorgverzekeraar het oordeel van de behandelend zorgaanbieder als uitgangspunt te nemen. Het is dan aan de zorgverzekeraar om af te gaan op de deskundigheid van de zorgaanbieder. De machtigingsaanvraag is complex omdat er vaak om zéér veel informatie wordt gevraagd, waardoor de machtigingsaanvraag feitelijk niet zonder hulp van de zorgaanbieder ingediend kan worden.

3. Hoogte van de vergoeding

Over het verschil in hoogte van de vergoedingen tussen naturapolissen en restitutiepolissen is al veel gezegd en geschreven. De premie voor een restitutiepolis is over het algemeen hoger dan de premie voor een naturapolis. Daartegenover staat dat de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders doorgaans volledig vergoed worden. Het is wel belangrijk dat de polisvoorwaarden goed bekeken worden: bij sommige naturapolissen moet de verzekerde een veel hoger bedrag (bijvoorbeeld 35%) zelf betalen indien hij naar een ongecontracteerde zorgaanbieder gaat, dan bij andere naturapolissen (bijvoorbeeld 20%). Dat kan ook relevant zijn voor zorgaanbieders die (deels) ongecontracteerd werken of nog een tekenbeslissing moeten maken. Oplettendheid is geboden dus.
Een misverstand is verder nog dat er bij een restitutiepolis  geen hinder ondervonden kan worden van een omzetplafond. Het voorbeeld van het Ikazia Ziekenhuis kunt u zich vast nog wel herinneren. Zorgverzekeraar VGZ riep 700 huisartsen op om niet meer naar het Ikazia Ziekenhuis te verwijzen omdat het omzetplafond al was bereikt. Ook verzekerden met een restitutiepolis konden vanaf dat moment niet meer in het Ikazia Ziekenhuis terecht en moesten uitwijken naar een nabijgelegen ziekenhuis.

Het heerlijk avondje…

Uit het voorgaande blijkt dat de polisvoorwaarden zoals die gelden in de verhouding tussen de verzekerde en de zorgverzekeraar voor u als zorgaanbieder ook relevant zijn. Denk naast de voorgaande punten ook nog aan andere vereisten in de polisvoorwaarden, zoals het hebben van een WTZi-toelating of het hebben van een bepaald opleidingsniveau om de zorg te mogen verlenen.

De NZa-regelgeving verplicht u als zorgaanbieder de verzekerde te informeren of er voor hem/haar kosten verbonden zijn aan een behandeling en of er sprake is van verzekerde zorg of niet. U ontkomt er dan ook niet aan om u te verdiepen in de polisvoorwaarden van de verzekeraars. Het heerlijk avondje is gekomen, het avondje van de polisvoorwaarden…

Zorgseminar: Polisvoorwaarden in de praktijk

zorgseminar-polisvoorwaarden-in-de-praktijk

Op 10 december 2019 organiseren wij ook een zorgseminar over de polisvoorwaarden.

Tijdens dit seminar wordt stilgestaan bij uw rechten en plichten en zullen onder andere de volgende onderwerpen aan de orde komen:

  • Welke plicht heb ik als zorgaanbieder?
  • Welke ruimte hebben verzekeraars om voorwaarden te stellen in de polisvoorwaarden?
  • Wat betekent het als zorg wordt verleend die niet aan de polisvoorwaarden voldoet?

Daarnaast zullen wij aan de hand van enkele voorbeelden inzicht geven waar u op moet letten en wat dit betekent voor 2020!

> Meer informatie en aanmelden

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief