MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Polisvoorwaarden: via de verzekerden grip op zorgaanbieders

In de maanden juli t/m oktober wordt elk jaar weer een extra inspanning van zorgaanbieders verwacht. In deze periode zijn zorgaanbieders, naast de zorgverlening, druk met het sluiten van de zorgovereenkomsten voor het nieuwe jaar. Ook voor de maanden november en december mag het loepje uit de tas gehaald worden om de kleine lettertjes te lezen. Niet zozeer de kleine lettertjes van de eigen contracten, maar wel de bepalingen die zijn opgenomen in de polisvoorwaarden van de verzekerden.

Polisvoorwaarden

Naast de contractuele afspraken die gemaakt worden tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraars zien wij dat zorgverzekeraars steeds vaker zaken via de verzekerden proberen te regelen. Zaken die ook, of zelfs vooral, voor de zorgaanbieders van belang zijn. Het voordeel voor de zorgverzekeraar is dat deze afspraken op alle verzekerden van toepassing zijn. Dat betekent dus zowel de verzekerde die naar een ongecontracteerde zorgaanbieder gaat, als de verzekerde die naar een zorgaanbieder gaat waarmee de verzekeraar contractuele afspraken heeft gemaakt.

Met de focus op selectieve zorginkoop komt het steeds vaker voor dat zorgaanbieders geen overeenkomst meer aangeboden krijgen. Daarnaast zien we in toenemende mate dat zorgaanbieders er bewust voor kiezen om geen overeenkomsten aan te gaan met zorgverzekeraars. De reden hiervan kan uiteenlopend zijn, bijvoorbeeld omdat zij zich niet kunnen verenigen met de administratieve verplichtingen of dat er vergaande financiële beperkingen worden opgelegd. Het gevolg hiervan is dat zorgverzekeraars minder grip hebben op de wijze waarop de zorg wordt ingericht door deze groep zorgaanbieders.

Om deze grip niet te verliezen proberen zorgverzekeraars dus steeds vaker bepaalde zaken in de polisvoorwaarden van de verzekerden te regelen. Het gevolg hiervan is dat het voor zorgaanbieders steeds belangrijker wordt goed op de hoogte te zijn van de inhoud van de polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden kunnen immers vergaande gevolgen hebben en de toegang tot zorgverlening beperken zo blijkt ook uit de volgende voorbeelden:

Akte van cessie (cessieverbod)

Te beginnen met de akte van cessie en het inmiddels veelbesproken cessieverbod dat zorgverzekeraars volgens de laatste stand van zaken kunnen hanteren in hun polisvoorwaarden. Ongecontracteerde zorgaanbieders moeten rekeningen in principe bij hun cliënten / de verzekerden innen. Om toch een directe betaalrelatie met de verzekeraar te creëren maken deze zorgaanbieders veelal gebruik van een zogenaamde akte van cessie. Als gevolg hiervan betaalt de verzekeraar de zorgaanbieder rechtstreeks het bedrag waarop de verzekerde recht heeft (meestal ongeveer 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief). In de polisvoorwaarden verbieden sommige verzekeraars een dergelijke constructie. Over dit cessieverbod zijn vele juridische procedures gevoerd. De laatste stand van zaken staat dit cessieverbod toe. De verwachting is dan ook dat meer verzekeraars in 2019 een cessieverbod zullen hanteren wat forse impact heeft op ongecontracteerde aanbieders.

Selectieve inkoop

Een ander onderwerp waar polisvoorwaarden op nageplozen moeten worden is de selectieve inkoop. Zo kan in de polisvoorwaarden bepaald zijn dat alleen specifieke zorgaanbieders bepaalde vormen van zorg mogen leveren:

Binnen de wijkverpleging is vaak opgenomen dat zorg uitsluitend geleverd mag worden door zorgverleners niveau-3 (verzorgende). Hoewel zorgverleners niveau-2 (helpende) bevoegd en bekwaam zijn bepaalde verrichtingen uit te voeren, worden deze zorgkosten niet vergoed.

Binnen de GGZ mag het chronische product bij sommige verzekeraars alleen geleverd worden door instellingen. Een verzekerde heeft geen aanspraak op de vergoeding van de zorgkosten als deze door een vrijgevestigde zorgaanbieder wordt geleverd.

Binnen de paramedische zorg wordt steeds vaker selectief ingekocht op bepaalde diagnoses. Zo geldt voor de behandelingen Parkinson en Claudicatio, dat je aangesloten moet zijn bij een netwerk om de kosten vergoed te krijgen.

Dit zijn slechts enkele voorbeelden van bepalingen die van invloed zijn op de zorgaanbieders. Waarbij het maar de vraag is in hoeverre verzekerden dit onderscheid kunnen maken. Hoe weet je bijvoorbeeld of je behandeld wordt door een zorgverlener niveau 2 of niveau 3?

Toegang tot de zorg

Tot slot kunnen polisvoorwaarden ook eisen stellen aan de toegang tot de zorg. Denk daarbij aan de verplichting om voorafgaande toestemming te hebben om in zorg te mogen (machtigingsvereiste). Bij een dergelijke beoordeling moet op zorginhoudelijk gronden worden beoordeeld of de verzekerde gelet op zijn gezondheidstoestand is aangewezen op de zorg. Gelet op de complexiteit van het aanvragen van de toestemming, komt het er feitelijk op neer dat de zorgaanbieder deze toestemming moet aanvragen en erg veel informatie moet verstrekken. Zonder voorafgaande toestemming bestaat er geen aanspraak op zorg en zullen de kosten niet vergoed worden. Voor 2019 hebben diverse zorgverzekeraars al aangekondigd dat zij binnen de wijkverpleging een machtigingsvereisten zullen gaan hanteren.

Kort samengevat

De polisvoorwaarden van de verzekerden worden steeds belangrijker voor zorgaanbieders. Elke zorgaanbieder moet naast de eventuele contractuele verplichtingen ook rekening houden met de afspraken die de verzekeraar met zijn verzekerden heeft gemaakt: de polisvoorwaarden. De NZa regelgeving verplicht zorgaanbieders hun cliënten goed in te lichten over de zorg die zal worden verleend en de mogelijke eigen bijbetalingen. Van zorgverleners kan niet worden verwacht dat zij de polisvoorwaarden allemaal helemaal uitpluizen, maar zij ontkomen er niet aan om in ieder geval te vergewissen van de essentialia van de polisvoorwaarden. Om onaangename verrassingen te voorkomen doen zij er verstandig aan zich goed laten informeren over de ontwikkelingen in de polisvoorwaarden.

Zorgseminar

Op 11 december 2018 organiseren wij het seminar: Polisvoorwaarden in de praktijk. Tijdens dit seminar wordt stilgestaan bij uw rechten en plichten, de akte van cessie en wat dit voor 2019 betekent. Meer informatie en meld u gratis aan.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief