Post Conductore – over de vlaktaks, hinderpaal en 13 Zvw

Rechtbank Gelderland beslist opnieuw over vlaktaks

Op 17 juni jl. heeft de rechtbank Arnhem eindvonnis gewezen inzake weer een zaak over de uitleg van artikel 13 Zvw. Dit is de eerste uitspraak na het arrest van de Hoge Raad in de zaak Conductore. Over de implicaties van het arrest van de Hoge Raad in Conductore schreven wij eerder al een kort artikel met als conclusie dat de vlaktaks toch is toegestaan.

Saillant detail is dat het dezelfde rechtbank betreft die eerder op 1 februari de vlaktaks en de strafkorting had doen laten wankelen, nu anders beslist.

Vordering tot inzage in berekeningsmethodiek vergoeding afgewezen

In onderhavige zaak stond net als in vele andere zaken de hoogte van de vergoeding van ongecontracteerde zorg bij natura verzekerden centraal. Gevorderd werd dat de zorgverzekeraars (VGZ,CZ,Menzis en Achmea) alle door de zorgaanbieder gedeclareerde zorg zal vergoeden op basis van de door hen gehanteerde tarief of een percentage (84% tot max 73% NZa tarief) daarvan.

Daarnaast werd gevorderd dat de zorgverzekeraars verplicht worden inzicht te geven in de wijze waarop zorgverzekeraars tot de bepaling van het gemiddeld gecontracteerde tarief komen en welke korting daarop van toepassing is.  In deze zaak werd door de zorgaanbieder dus ook voor een belangrijk deel transparantie van de zorgverzekeraars gevorderd.

Rechtbank heeft uitspraak aangehouden tot na arrest Hoge Raad

Mede met inachtneming van de uitspraak van 1 februari, het feit dat daartegen hoger beroep was ingesteld, de AG net had geadviseerd in Conductore en het feit dat een uitspraak van de Hoge Raad op de rol stond en dit allemaal invloed had op de uitkomst van de zaak,  heeft de rechtbank deze zaak aangehouden tot na de Conductore uitspraak. Eerder schreven wij al over de uitkomst van de Conductore-zaak waarmee feitelijk de uitspraak van 1 februari jl. teniet wordt gedaan.

Rechtbank volgt Hoge Raad: hinderpaalcriterium verzet zich niet tegen generieke korting

In de uitspraak van 17 juni 2019 wordt – zoals verwacht – verwezen naar de Conductore zaak als gevolg waarvan de vordering over de hoogte van de vergoeding wordt afgewezen. Geoordeeld wordt dat het hinderpaalcriterium zich niet in algemene zin verzet tegen het toepassen van een generieke korting. Verder wordt nogmaals aangehaald dat de opvatting dat de zorgverzekeraar de vergoeding slechts mag verminderen met de extra kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg niet juist is.

Verzoek om berekening vergoeding transparant te maken afgewezen

De tweede vordering waarin om transparantie over de opbouw van de vergoeding en de afslag wordt verzocht wordt ook afgewezen. De rechtbank motiveert dit door te stellen dat

“omdat niet slechts welomschreven extra kosten van afwikkeling van niet gecontracteerde zorg in mindering worden gebracht, zijn de zorgverzekeraars niet gehouden informatie te verschaffen over concrete kosten en berekeningswijzen”.

Het ligt – zo oordeelt de rechter – in eerste instantie op de weg van de ongecontracteerde zorgaanbieder om aannemelijk te maken dat de toegepaste korting een hinderpaal oplevert. Een algemene verwijzing naar de eigen bijbetaling van de verzekerden is daarvoor niet afdoende.

Bewijslast dat sprake is van een hinderpaal ligt bij zorgaanbieder

De zorgaanbieder zal aannemelijk moeten maken dat (potentiële) cliënten afhaken omdat zij niet in staat zijn de eigen bijdrage te betalen. In dit kader lijkt de rechtbank, anders dan in de uitspraak van 1 februari, het wel van belang te achten of de extra zorgkosten in rekening zijn gebracht bij de verzekerden. De rechtbank komt tot de conclusie dat het hinderpaalcriterium een waarborg voor het recht op vrije artsenkeuze voor de verzekerde is, en niet ziet op het voor de zorgaanbieder bedrijfseconomisch werkbaar te maken van het leveren van zorg.

Zorgaanbieder kan bewijslevering niet veroorloven

De rechtbank lijkt er echter aan voorbij te gaan dat veel zorgaanbieders het zich niet kunnen permitteren om aan te tonen dat het kortingspercentage een feitelijk hinderpaal oplevert. Kennelijk moet een zorgaanbieder eerst aantonen dat door het hanteren van de eigen bijbetaling van veelal enkele duizenden euro’s en deze ook daadwerkelijk in rekening te brengen bij de verzekerden, een gigantische terugloop van productie volgt. Dat kan gemakkelijk resulteren in een kip-en-ei discussie. De zorgaanbieder beroept zich er op dat er sprake is van een hinderpaal en failliet gaat als dit niet opgelost wordt. De rechtbank stelt als voorwaarde dat dit eerst aangetoond moet worden, waarmee de zorgaanbieder feitelijk dus eerst dit risico moet accepteren voordat hij kan aantonen dat de hoogte van de vergoeding een feitelijk hinderpaal oplevert.

Of deze lijn stand zal houden is nog maar de vraag. Dit is de eerste uitspraak post Conductore. Ongetwijfeld zullen er nog meer volgen.