Preferentiebeleid
Recent is door de rechtbank Gelderland twee keer uitspraak in een kort geding gedaan over het preferentiebeleid. In beide situaties ging het over het preferentiebeleid van Menzis. De vraag stond centraal of Menzis binnen de bevoegdheden bleef die zij heeft op grond van artikel 2.8 lid 3 Besluit Zorgverzekering (Bzv). Steeds vaker zien wij dat zorgverzekeraars experimenteren met het preferentiebeleid, reden temeer om de uitspraken te beoordelen.
Achtergrond
De aanspraak farmaceutische zorg is onder meer geregeld in artikel 2.8 Bzv. De geneesmiddelen die bij ministeriële regeling zijn aangewezen zijn onderdeel van de farmaceutische zorg. Omdat er in Nederland meerdere geneesmiddelen zijn met dezelfde werkzame stof heeft de wetgever het mogelijk gemaakt dat zorgverzekeraars één of enkele geneesmiddel (als preferent) aanwijzen. Op grond van artikel 2.8 lid 3 van het Bzv dient de verzekeraar tenminste van alle werkzame stoffen één geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar te stellen. Als een verzekeraar gebruik maakt van deze aanwijzingsbevoegdheid komt uitsluitend dit geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking. Alle andere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof zijn in beginsel uitgesloten van vergoeding.
Beide recente uitspraken zien op de vraag of het preferentiebeleid dat wordt gevoerd binnen de aanwijzingsbevoegdheid van de zorgverzekeraar valt.
Uitspraak augustus 2018 – Atozet
In de uitspraak van augustus 2018 stond de vraag centraal of een zorgverzekeraar mag besluiten een middel met twee werkzame stoffen niet te vergoeden, indien er in de markt twee afzonderlijke middelen zijn die als preferent zijn aangewezen. Bij de beoordeling wordt door de rechter getoetst of het beleid past binnen artikel 2.8 Bzv.
De rechter komt in deze uitspraak tot de conclusie dat de aanwijzing van geneesmiddelen gefixeerd is op de werkzame stof. Tevergeefs wordt door de eiser aangevoerd dat het beleid van Menzis in strijd is met de wet, aangezien de betreffende geneesmiddelen niet onderling uitwisselbaar en identiek waren. De rechter wijst dit af en overweegt in dit kader dat deze beide begrippen als zodanig in artikel 2.8 lid 3 Bzv en de toelichting daarop niet voorkomen en daar dus niet op getoetst hoeft te worden. De rechter verwijst in dit kader nog wel naar de Hoge Raad uitspraak inzake dieetpreparaten waarin is bepaald dat voldoende onderling uitwisselbaarheid als voorwaarde wordt gesteld voor een beperking van aanspraak op zorg in verband met de hoogte en de daaraan verbonden kosten. In deze uitspraak gaat het echter niet om farmaceutische zorg maar om dieetpreparaten.
In de Atozet uitspraak heeft de rechter geoordeeld dat er geen aanknopingspunt is voor de gedachte dat de wetgever andere elementen dan de werkzame stof voor de toepassing van artikel 2.8 lid 3 betekenis heeft willen toekennen door de begrenzing van de aanwijzingsbevoegdheid van de zorgverzekeraar. In de uitspraak van augustus 2018 stelt de rechter Menzis in het gelijk en concludeert zij dat het mogelijk is een combinatiepreparaat van vergoeding uit te sluiten als voor beide werkzame stoffen een ander preferent geneesmiddel is aangewezen.
Uitspraak november 2018 – Vitamine D
Op 1 november 2018 heeft zich een andere procedure aangewend. Deze procedure ging over de werkzame stof Colecalciferol wat een andere naam is voor Vitamine D. Vitamine D zijn er in verschillende doseringen uiteenlopend van 800 IE tot 100.000 IE. Per 2019 vallen de lagere doseringen 800 IE en 1.000 IE niet langer onder de verzekerde zorg. Mede naar aanleiding hiervan heeft Menzis besloten preferentiebeleid op deze werkzame stof te gaan voeren, waarbij zij voornemens is een preferent middel aan te wijzen op de sterkte 25.000 IE en/of 30.000 IE. Menzis heeft aanbieders uitgenodigd zich in te schrijven op dit preferentiebeleid waarna een fabrikant een procedure start.
De vraag die partijen verdeeld houdt is of Menzis binnen de bevoegdheid van artikel 2.8 lid 3 van het Bzv handelt. De in artikel 2.8 lid 3 Bzv neergelegde aanwijzingsbevoegdheid strekt naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet zo ver dat zorgverzekeraars kunnen bepalen dat door de minister als verzekerde prestatie aangewezen verschillende doseringen van een bepaald geneesmiddel nog slechts 1 of enkele doseringen in het kader van preferentiebeleid voor vergoeding in aanmerking komen.
Ook in deze procedure wordt door de eiser aangegeven dat alleen geneesmiddelen die eenzelfde dosering van de werkzame stof bevatten identiek en onderling uitwisselbaar zijn en dat daar bij deze aanwijzing geen sprake van is. De rechter lijkt in deze uitspraak deze lijn te volgen en stelt dat “aangenomen moet worden dat in het kader van een te voeren preferentiebeleid een zorgverzekeraar in beginsel alleen bevoegd is om van beschikbare middelen met dezelfde werkzame stof in dezelfde dosering aan te wijzen welk middel in die dosering voor vergoeding in aanmerking komt.“
Aangezien ter zitting door een professor wordt toegelicht dat als men in een langere periode één keer een heel hoge dosering toedient de aanwezigheid van de hoeveelheid stof en de werkzaamheid in het lichaam niet gedurende de hele periode op constant niveau is. Terwijl het resultaat wel kan worden bereikt bij de frequentere toediening van de stof in een lagere dosis.
De voorzieningenrechter komt tot het oordeel dat Menzis zich door het preferent stellen van een hoge dosering op het terrein van de arts begeeft. De arts moet feitelijk beoordelen met welke dosering een patiënt moet worden behandeld om het vereist behandelingsresultaat te verkrijgen. De rechter oordeelt dat Menzis op deze wijze in strijd handelt met het bepaalde in artikel 2.8 Bzv.
Conclusie
Hoewel de uitkomst van de procedure begrijpelijk is aangezien het niet aan de zorgverzekeraar is om te bepalen welke dosering moet worden toegediend, rijst na de lezing van dit vonnis wel de vraag of dit vonnis juridisch juist is.
Waar in de Atozet-procedure specifiek werd gekeken naar de werkzame stof en elementen als toedieningsvorm, dosering en onderlinge uitwisselbaarheid niet relevant leken, lijkt de rechter dit in zijn uitspraak van november wel doorslaggevend te vinden.
Hoewel Menzis met het aangekondigde preferentiebeleid heeft voldaan aan de eis uit artikel 2.8 lid 3 Bzv wordt het aangekondigde beleid als onrechtmatig bestempeld. Menzis wijst immers een of meerdere (in dit geval twee geneesmiddelen) met de werkzame stof Colecalciferol aan. Hoewel het goed te begrijpen valt dat er bezwaren bestaan tegen het uitsluitend beschikbaar zijn van een stof in een hoge dosering, is het wel de vraag is of dit voor de beoordeling van het preferentiebeleid relevant is.
De rechter lijkt het in zijn tweede uitspraak vooral onwenselijk te vinden dat uitsluitend hogere doseringen worden vergoed terwijl de patiënt soms beter af is met een lagere dosering. Met deze uitleg lijkt de rechter echter uitleg te geven aan de vraag of het voorschrijven van een hogere dosering medisch verantwoord is, of dat om medische redenen een ander geneesmiddel met een lagere dosering moet worden voorgeschreven.
Het gevolg van het beleid dat Menzis zou willen hanteren is dat in veel gevallen afgeweken moet worden van het preferentiebeleid van Menzis, immers er moet een lagere dosering worden voorgeschreven omdat dit medisch verantwoord is. Dit heeft weer als bijzonder bijeffect dat de score van de apotheek op naleving van het preferentiebeleid negatief wordt beïnvloed, met mogelijk zelfs uitsluiting van contractering als gevolg.
Hoewel bovenstaande uitspraken beide door de rechtbank Gelderland zijn gewezen is het de vraag hoe deze beide uitspraken met elkaar rijmen. Waar in de eerste uitspraak uitsluitend wordt gekeken naar de werkzame stof lijkt de toetsing in de uitspraak van november ruimer te zijn waarbij toch de onderlinge uitwisselbaarheid en de vraag of geneesmiddelen identiek zijn van belang is voor de afweging.
Menzis heeft aangekondigd in beroep te gaan tegen deze uitspraak, bovenstaande wordt vervolgd.
