Restitutiepolissen voor de ggz worden schaars

Ook zorgverzekeraar ONVZ zal vanaf komend jaar niet langer een zuiver restitutiebeleid hanteren voor de ggz en wijkverpleging. Waarom niet, en welke gevolgen heeft deze koerswijziging?

Wie in vrijheid zijn of haar behandelaar wil kunnen kiezen, kiest van oudsher voor een restitutiepolis. Alleen een verzekerde met een restitutiepolis krijgt altijd de volledige kosten van zijn behandeling vergoed (tenzij deze onredelijk hoog zijn) en is dus ‘echt vrij’ in zijn of haar keuze voor een behandelaar. Verzekerden met een natura- of combinatiepolis daarentegen, lopen het risico slechts een gedeeltelijke vergoeding te krijgen, wanneer zij zorg betrekken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

ONVZ is een van de weinige zorgverzekeraars die alleen restitutiepolissen aanbood. Recent werd echter bekend dat ook ONVZ vanaf komend jaar niet langer een zuiver restitutiebeleid zal hanteren voor de ggz (en wijkverpleging). Concreet betekent dat dat ONVZ gaat werken met maximale vergoedingen voor ongecontracteerde zorgaanbieders ter hoogte van circa 70% van de NZa-maximumtarieven.

Waarom een koerswijziging?

In het hoofdlijnenakkoord voor de ggz is vastgelegd dat contractering gestimuleerd moet worden, vanuit de gedachte dat de zorgkosten van de ggz dan beter beheersbaar worden. Problematisch is dat in zorgovereenkomsten voorwaarden staan die door het veld als (te) knellend worden ervaren, hetgeen natuurlijk niet bevorderlijk is voor de contracteergraad. Als – in het kader van het verhogen van de contracteergraad – het aanpassen van de voorwaarden geen optie is, zal ongecontracteerd werken onaantrekkelijker moeten worden gemaakt.

Een andere mogelijke reden voor de koerswijziging is gelegen in het volgende: cliënten die volledige keuzevrijheid belangrijk vinden, maar geen financiële risico’s willen lopen, kiezen logischerwijs voor een restitutieverzekering, waardoor het aantal dure verzekerden bij ONVZ stijgt. Stijgende zorgkosten kunnen uiteindelijk resulteren in een (bovengemiddelde) premiestijging. Mogelijk heeft dat ONVZ doen besluiten de restitutiepolis – voor zover het gaat om ggz en wijkverpleging – af te schaffen. Als zorgverzekeraars belang hebben bij het mijden van ‘dure’ verzekerden, werkt het risicovereveningssysteem mogelijk niet goed genoeg. Hoe dat ook zij; uiteindelijk blijft het gissen naar de onderliggende oorzaken.

Koude kermis

De verzekerde die een echte vrije keuze wil hebben, staat voor een uitdaging. Veel restitutiepolissen worden aangeboden door zorgverzekeraars die zorg voor natura- en restitutielabels zamen inkopen, waardoor zorgaanbieders er feitelijk aan gehouden zijn om natura- en restitutieverzekerden globaal op dezelfde wijze te behandelen. Daar is op zich niets mis mee, maar het betekent wel dat de restitutieverzekerde – die doorgaans niet te maken krijgt met afspraken tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder – van een koude kermis thuiskomt. Dit kan leiden tot een verdere daling van de afname en dus tot een afbrokkeling van het bestaansrecht van restitutiepolissen. De toekomst zal moeten uitwijzen of dat daadwerkelijk gebeurt.

Dit artikel verscheen ook in het vakblad GZ-Psychologie, jaargang 13, nummer 1 februari 2021.