Risico’s bij overtreding van de NZa tariefbeschikking

Orthodontist X heeft twee praktijken: één in Nederland en één in Duitsland, net over de grens. X ontvangt zijn patiënten in de Nederlandse praktijk, waar hij de patiënt een voorlopige kostenbegroting verstrekt. In de kostenbegroting vermeldt X dat een aparte behandelingsovereenkomst moet worden afgesloten voor het opstellen van een behandelplan door de Duitse praktijk. X brengt vervolgens zijn Nederlandse patiënten € 420,- in rekening voor een behandelplan, dat volgens X deels in Duitsland is opgesteld. Volgens de Tariefbeschikking Orthodontische Zorg en de Tariefbeschikking Tandheelkundige Zorg mag echter slechts een veel lager bedrag in rekening worden gebracht. Hoe zit dat? En welke toezichthouder kan ingrijpen?

Op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Tariefbeschikkingen vast. Voorbeelden zijn de Tariefbeschikking Tandheelkundige Zorg en de Tariefbeschikking Orthodontische Zorg. Bij elke verrichting die een tandarts in rekening mag brengen, hoort een prestatiecode. Op basis van de Beleidsregels bepaalt de tandarts welke prestatiecode het best aansluit bij de geleverde zorg. Iedereen die bevoegd en bekwaam is om mondzorg te leveren, mag in beginsel een behandeling uit de prestatielijst declareren. In een bijlage bij de Tariefbeschikkingen is per prestatiecode een bedrag door de NZa vastgesteld, dat maximaal in rekening mag worden gebracht door zorgaanbieders die tandheelkundige zorg leveren. Deze maximumtarieven zijn voor elke zorgverlener binnen de mondzorg hetzelfde. Het maakt daarbij niet uit of de cliënt verzekerd is voor deze zorg of deze zelf wil betalen, in beide gevallen geldt het maximumtarief van de NZa als maximum bedrag dat in rekening gebracht mag worden.

De Wmg en de NZa

De NZa is belast met markttoezicht en tariefregulering, ook in de mondzorg. Tevens houdt de NZa toezicht op de naleving van de Wmg door zorgaanbieders. Op basis van meldingen of ambtshalve voert de NZa in dat kader toezichtscontroles uit, waarbij de NZa onder meer kijkt of geen tarieven in rekening zijn gebracht voor niet-bestaande prestaties, of geen tarieven in rekening zijn gebracht die niet liggen boven de maximale tarieven en of materiaal- en techniekkosten wel deugdelijk gespecificeerd zijn per individuele patiënt.

Hoge boetes

Op grond van de Wmg kan de NZa bestuurlijke boetes opleggen aan zorgaanbieders die deze regels niet naleven. Dergelijke overtredingen kunnen door de NZa worden beboet met een bedrag van ten hoogste € 500.000,- of, indien dat meer is, 10% van de omzet van de onderneming in Nederland. Let wel: het gaat dus om boetes die een bestuursorgaan (de NZa) kan opleggen; daar komt in eerste instantie geen rechter aan te pas. Bij het vaststellen van de boete houdt de NZa rekening met de ernst, de duur, de frequentie van overtredingen en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. De NZa bepaalt deze boete aan de hand van een boetebeleidsregel, waarbij de NZa afhankelijk van de genoemde factoren een rekensom invult en tot een bepaald bedrag komt. In de praktijk zijn boetes van enkele tonnen voor overtreders van deze regels geen uitzondering.

Praktijkgeval

In het voorbeeld in de casus had de NZa een boete opgelegd van € 110.000,-, omdat de orthodontist een tarief van € 420,- voor het opstellen van het behandelplan had gerekend voor patiënten die waren ingeschreven in de Nederlandse praktijk. De orthodontist ging daartegen in bezwaar en beroep. Volgens de orthodontist waren deze behandelplannen immers deels in Duitsland opgesteld, dus was volgens hem de Nederlandse Tariefbeschikking niet op deze behandelplannen van toepassing.

Rechtbank

De NZa en later ook de Rechtbank waren het niet met de orthodontist eens. De rechtbank stelde vast dat de behandeling van de patiënt en het patiëntcontact feitelijk in Nederland plaatsvindt en dat voor het opstellen van het behandelplan de Nederlandse patiënt Nederland niet hoeft te verlaten. Daarbij wees de Rechtbank er nog op dat de orthodontist zelf had aangevoerd deze constructie te hebben opgetuigd, omdat de orthodontietarieven in Nederland ‘absurd’ laag waren. Wel matigde de rechtbank de boete tot € 95.000,-.

College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBB)

De orthodontist legde zich ook hier niet bij neer en ging in hoger beroep, bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBB). Ook bij het CBB ving de orthodontist echter bot: aangezien het maken van wat aantekeningen op de patiëntenkaart – het enige dat kennelijk in Duitsland gebeurde – een ondergeschikt deel van het gehele behandeltraject uitmaakte, vond het CBB dat de Nederlandse Tariefbeschikking van kracht was. Bovendien maakt het, zo overwoog het CBB, voor de Nederlandse patiënt niet uit in welk land het behandelplan gemaakt wordt.

Betekenis

Dit voorbeeld en ook andere recente boetebesluiten laten zien dat de NZa streng optreedt tegen handelwijzen of constructies die ervoor bedoeld zijn om onder de regels in de Tariefbeschikkingen uit te komen. Te hoge gedeclareerde honorariumtarieven, techniekkosten die niet 1-op-1 zijn gedeclareerd of declaraties voor handelingen waarvoor geen prestatiecode is: het zijn voorbeelden waarbij de NZa hard ingrijpt en niet bang is hoge boetes op te leggen, ook aan de achterliggende aandeelhouder. Een en ander laat zien dat het voor tandartsen verstandig is zich van de regels in de Tariefbeschikking bewust te zijn en bij twijfel over de toelaatbaarheid van een declaratie, goed na te (laten) gaan of de handelwijze in lijn is met de NZa-regels.

Dit artikel verscheen ook in DENTZ Magazine – nummer 5 – jaargang 11 – 2019