Samenwerking in de zorg: valkuilen, stappen en vuistregels

Toenemende druk om efficiënter te werken, wijziging van bekostiging, het belang van data en het delen daarvan, het opvangen van personeelstekorten, administratieve druk, complexe onderhandelingen met financiers, innovatie, Juiste Zorg op de Juiste Plek, samenwerking in de keten: het zijn allemaal redenen voor organisaties in de zorg om hun krachten te bundelen.

De voordelen van samenwerking kunnen aanzienlijk zijn. Maar soms loopt het op niets uit en dat is jammer. Wat zijn de valkuilen, welke stappen moet je nemen en wat zijn bruikbare vuistregels?

Valkuilen

De ervaring leert dat een aantal valkuilen moeten worden vermeden, zoals:

Onvoldoende planning: Dit heeft vaak te maken met het grote aantal onderwerpen dat aanbod komt bij samenwerking, zoals:

• • Wat zijn de activiteiten | Wat willen we bereiken?
  • Vragen over mededinging | NZa- en/of ACM-fustietoets | Kartel?
  • Personeel – stakeholders – cliënten
  • Rechtsvorm van de samenwerking
  • Zorginkoop (zorgverzekeraars|zorgkantoren|gemeenten)
  • Financiën | wie betaalt wat | wie declareert?
  • Duur van de samenwerking
  • Einde | opzegging | schade | terugdraaien?
  • Geschillen binnen de samenwerking

Afnemend enthousiasme: het begint vaak inspirerend, maar na verloop van tijd komen er steeds meer : “ja… maars” op je pad en daar moet je op voorbereid zijn.

Business chilling: angst voor onduidelijke effecten van mededingingsregels: mag dit wel? Krijgen we hier geen gedoe mee?

Angst voor verlies aan autonomie: vooral bij taakherschikking worden verantwoordelijkheden en mogelijk ook bevoegdheden anders vormgegeven.

Onduidelijkheid over de financiële effecten van efficiencyslagen.

Te nemen stappen:

In grote lijnen heb je bij een voorgenomen samenwerking te maken met de volgende stappen:

1. Analyseren

Wat wil je met de samenwerking bereiken? Deze fase is erop gericht om de ideale eindsituatie in beeld te brengen en vervolgens te kijken hoe deze kan worden bereikt. In de meeste gevallen is een concrete kandidaat voor een fusie of overname / samenwerkingspartner in beeld, maar dat betekent nog niet dat op alle fronten samengewerkt moet gaan worden. Mogelijk dat als gevolg van de samenwerking ook onderdelen van de eigen organisatie moeten worden afgestoten. Wellicht zijn er samenwerkingspartners die de samenwerking verder vorm willen geven door zich volledig samen te voegen met de eigen organisatie.

2. Inventariseren

Als duidelijk is wat het doel is, dan is het tijd om de samenwerking nader te verkennen. Daarvoor moet informatie worden uitgewisseld over elk van de organisaties. Er moet een afspraak gemaakt worden dat vertrouwelijke informatie die wordt gedeeld niet op straat komt te liggen, ook als de samenwerking niet doorgaat. Daarnaast gelden mededingingsrechtelijke spelregels, want een initiatief tot samenwerking mag er niet toe leiden dat de mededinging op onrechtmatige wijze beperkt wordt / feitelijk gebruikt wordt om eigenlijk af te kunnen stemmen onder het mom van het creëren van een samenwerkingsverband.

Belangrijk is het om in deze fase scherp in beeld te brengen met welke interne en externe stakeholders rekening moet worden houden. Wie moet wanneer waarover geïnformeerd moet worden en van wie dient op welk moment toestemming te worden verkregen. Dit loopt als een rode draad door het hele onderhandelingsproces. Denk aan de Raad van Toezicht, cliëntenraad, OR, NZa, ACM, College Sanering Zorginstellingen, SER en vakbonden.

3. Initialiseren

Als na de informatiefase de conclusie is dat de samenwerkingspartner een geschikte kandidaat is en partijen met elkaar verder willen, dan moet onderhandeld worden over de voorwaarden en zullen afspraken gemaakt moeten worden over het verdere traject en de daarbij behorende spelregels.

Vaak wordt ervoor gekozen om de afspraken op hoofdlijnen en procedure vast te leggen in een intentieovereenkomst. Deze overeenkomst bevat de uitgangspunten van de samenwerking, het tijdpad om te komen tot definitieve afspraken, geheimhouding, de gevolgen van het eventueel beëindigen van de onderhandelingen over de samenwerking en mogelijke ontbindende voorwaarden, zoals goedkeuringen en het verkrijgen van financiering. De intentieovereenkomst is de leidraad voor het vervolg van het traject en onder meer van belang in het kader van de Zorgspecifieke fusietoets van de Nederlandse Zorgautoriteit, indien die van toepassing is.

4. Verifiëren

Het beoogde samenwerkingsplan moet nu verder vorm krijgen. Over en weer zullen partijen elkaar beter willen kennen en wordt meer informatie gedeeld. Met wie zal worden samengewerkt en wat zijn de mogelijke risico’s?

In deze fase is het ook van belang om de voor de organisaties belangrijke contractpartijen zoals zorgverzekeraars en/of gemeenten tijdig te informeren, want je wilt er natuurlijk wel van verzekerd zijn dat na totstandkoming van de samenwerking de zorgfinanciers nog steeds willen contracteren. In sommige gevallen heeft de zorgfinancier een contractueel instemmingsrecht, dan wel het recht over de samenwerking geïnformeerd te worden.

5. Concretiseren

De contouren van de samenwerking zullen steeds meer duidelijk worden. Inmiddels is duidelijk dat de samenwerking / overname / fusie door alle partijen wenselijk wordt bevonden, maar er moet nog wel nagegaan worden wat de beste (rechts)vorm is. Dit vereist – los van de vereiste kennis – inzicht in ieders eigen organisatie en voorbereidende werkzaamheden om praktijken en ondernemingen samen te voegen. Er is geen blauwdruk die passend is voor een samenwerkingsverband.

De gewenste mate van zeggenschap van ieder van de deelnemende partij en de invloed van het mededingingsrecht zijn belangrijke factoren. Enerzijds moet het samenwerkingsverband slagvaardig kunnen handelen, maar tegelijkertijd moet er voor het draagvlak voldoende inspraak bestaan voor de deelnemende partijen. Dat staat vaak weer op gespannen voet met elkaar. Verder spelen ook fiscale aspecten een rol.

6. Finaliseren

De samenwerking wordt schriftelijk vastgelegd en juridisch gerealiseerd. Afhankelijk van de gemaakte keuzes zal dat gaan om o.a. statuten, aandeelhoudersovereenkomsten, managementovereenkomsten, samenwerkingsovereenkomsten en protocollen. Ook kan het zijn dat aanvullende organen moeten worden ingesteld, bijvoorbeeld een medische adviesraad om de medische governance te waarborgen. Er worden afspraken gemaakt over de duur, de inhoud en ook het einde van de samenwerking. Immers, als er onverhoopt in de toekomst toch een kink in de kabel komt, is het verstandig dat de wijze van ontvlechting op voorhand vastgelegd is. Dat kan veel onenigheid en een juridische strijd voorkomen.

Tot slot zullen patiënten, personeel en de markt worden geïnformeerd over de samenwerking. En dan is het aan u om van de samenwerking het beoogde succes te maken.

Vuistregels

1. Op basis van onze praktijkervaring hebben wij een aantal vuistregels ontwikkeld om een samenwerkingsinitiatief in goede banen te leiden en daar te houden; Wij sommen er een aantal op:
2. Regel de funding van de voorfase. Het is verstandig een kwartiermaker te vinden en die moet worden betaald.
3. Maak een position paper waarin je het doel beschrijft en de commitment van de betrokkene partrijen.
4. Wees je bewust van mogelijke domeindiscussies. Bespreek dit aan het begin van het traject, maar vooral ook: gun elkaar wat.
5. Wees je bewust van de financiële effecten voor de betrokken partijen en bespreek wat je daarmee gaat doen.
6. Vermijd een vergadercultuur: houd vergaderingen kort en tot he point en houd daarover de regie; leg afspraken goed vast;
7. Kies een passende rechtsvorm; samenwerking zonder rechtsvorm heeft grote aansprakelijkheidsrisico’s.
8. Denk aan de continuïteit, bespreek wie na een tijdje de kar verder gaat trekken;
9. Bespreek de governance en voorkom dat belangenconflicten gaan spelen.

Wie met deze vuistregels rekening houdt voorkomt dat veel tijd en moeite verloren gaat of iets moois niet van de grond komt.

Lex Geerts Eldermans|Geerts

Dit artikel verscheen in FIZIER, tijdschrijf voor zorgfinancials – Themanummer Samenwerken , nummer 01 – februari  – 2022.