Steeds meer controles in de Wlz-mondzorg

Eerder schreven wij al een artikel over materiële controles door zorgverzekeraars bij mondzorgaanbieders. Naast zorgverzekeraars, voeren ook zorgkantoren steeds vaker een materiële controle uit bij de mondzorgaanbieder die op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) mondzorg verleent.

Een materiële controle in het kader van de Wlz ziet er net weer anders uit dan een controle op grond van de Zorgverzekeringswet of aanvullende verzekering. Daarom gaan wij in dit artikel in op wat een materiële controle in de Wlz inhoudt en wat hierbij de aandachtspunten zijn.

Materiële controle
Naast zorgverzekeraars, zijn ook zorgkantoren bevoegd en verplicht materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Een materiële controle ziet op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd (rechtmatigheid) én op de vraag of de geleverde zorg ook passend is geweest (doelmatigheid).

Voorheen was het vooral de zorgverzekeraar die controles uitvoerde, echter starten zorgkantoren ook steeds vaker een materiële controle bij mondzorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen. De mondzorgaanbieder is tot zekere hoogte verplicht om aan de controle mee te werken. Dit kost tijd (en energie) en kan daardoor als vervelend worden ervaren door de mondzorgaanbieder. Het zorgkantoor kan aan haar bevindingen bovendien vergaande (financiële) gevolgen voor de mondzorgaanbieder verbinden, dus het is belangrijk om hier zorgvuldig mee om te gaan.

Medewerkingsplicht
In beginsel is de mondzorgaanbieder verplicht om medewerking te verlenen aan de controle van het zorgkantoor, ongeacht of deze een overeenkomst met het zorgkantoor heeft. Deze verplichting is namelijk op wet- en regelgeving gebaseerd. De verplichting mee te werken aan de controle is echter niet zonder grenzen en kan botsen met andere wettelijke verplichtingen die een zorgaanbieder heeft. In de wet- en regelgeving zijn hieromtrent bepalingen opgenomen, die onder meer zien op het beschermen van (bijzondere) persoonsgegevens, zoals (medische) gegevens van patiënten. Dit betekent ook dat de zorgaanbieder waar de controle wordt uitgevoerd, niet zomaar alle gevraagde documenten en gegevens mag verstrekken, ook niet als het zorgkantoor daarom verzoekt.

Aanvang controle
Een controle kan verschillende aanleidingen hebben. Geregeld wordt een materiële controle gestart aan de hand van data-analyse en gemiddelden. Door middel van een datamodel wordt dan becijferd hoe hoog het aantal verrichtingen van een bepaalde behandeling naar verwachting statistisch – gelet onder meer op de locatie en praktijkpopulatie van de praktijk – zou zijn.

Bij de aanvang van materiële controles in de Wlz-mondzorg zien wij dat vaak als aanleiding wordt genoemd de kamerbrief, waarin wordt beschreven dat de kosten van de tandheelkundige zorg in de Wlz in de afgelopen jaren fors zijn gestegen. Op basis daarvan wil het zorgkantoor controleren of de zorg is gedeclareerd die feitelijk niet is geleverd en of de zorg is gedeclareerd conform de daarvoor geldende vereisten.

Gevolgen
Zorgkantoren kunnen aan de uitkomsten van een controle verschillende consequenties verbinden. Zo zou het zorgkantoor – indien daadwerkelijk sprake is van onterecht gedeclareerde mondzorg – betaalde declaraties bij de mondzorgaanbieder kunnen pogen terug te vorderen, de terugvordering verrekenen met eventueel ingediende (nieuwe) declaraties of andere (niet-financiële) stappen zetten, zoals het doen van een melding bij de NZa.

Specifieke aandachtspunten
Bij een materiële controle door het zorgkantoor zijn er meerdere aandachtspunten waar de mondzorgaanbieder op moet letten. Een aantal punten lichten wij hieronder toe.

Eerste vragen

Een materiële controle vangt aan met een algemene controle. In dit stadium zal het zorgkantoor (schriftelijk) vragen stellen aan de mondzorgaanbieder of (geanonimiseerde) stukken opvragen. In Wlz-controles wordt vaak gevraagd naar geanonimiseerde dagplanningen, urenregistraties. Daarnaast wordt er mogelijk een verklaring gevraagd voor de declaraties van verrichtingen die ‘hoger zijn dan volgens de data-analyse verwacht’. Verder wordt soms gevraagd welke afspraken de mondzorgaanbieder heeft met de instelling waar de mondzorg wordt geleverd. Deze vragen variëren dus van een algemene vraag om een verklaring van bovengemiddelde declaraties, tot specifieke vragen over de werkwijze ten aanzien van de betreffende onderdelen binnen de praktijk. Het is goed mogelijk (en zelfs waarschijnlijk) dat het zorgkantoor aan de hand van een (eerste) reactie aanvullende vragen stelt. Het is belangrijk nauwkeurig te bekijken op welke wijze deze vragen goed kunnen beantwoord.

U25/U35
In de Wlz-mondzorg worden behandelingen gedeclareerd met prestatiecode U25 óf prestatiecode U35. Bij een controle is de kans groot dat het zorgkantoor controleert of de juiste prestatiecode (en het daarbij behorende bedrag) is gedeclareerd.

Het belangrijkste verschil is dat de U25 gedeclareerd mag worden indien de patiënt is behandeld in de Wlz-instelling. De prestatiecode U35 mag worden gedeclareerd bij behandeling buiten de Wlz-instelling, in de eigen praktijk van de zorgaanbieder. Een ander verschil is dat bij de prestatiecode U25 de totale patiëntgebonden tijd mag worden gedeclareerd, terwijl het bij de prestatiecode U35 enkel gaat om direct patiëntgebonden tijd (stoeluren).

Gelet daarop is het verstandig om als zorgaanbieder na te gaan of de zorg juist wordt gedeclareerd. Daarvoor is de Informatiekaart NZa-regels mondzorg voor patiënten met een Wlz-indicatie een handig document om te raadplegen. Er zijn immers meerdere situaties, waarin het niet op voorhand precies duidelijk is of sprake is van behandeling in de instelling of in de ‘eigen praktijk’.

Dagelijkse mondzorg of professionele mondzorg?
Een punt van discussie is verder in veel gevallen of de mondzorgaanbieder alleen de professionele mondzorg verricht, of dat ook (een deel van de) dagelijkse mondzorg wordt overgenomen.

De voornoemde discussie ontstaat vaker in de Wlz mondzorg, aangezien zorg wordt verleend aan patiënten die vanwege hun aandoening vaak ook beperkt zijn bij het verzorgen van de mond. De scheidslijn tussen professionele (vergoedbare) zorg en dagelijkse zorg (die niet door de mondzorgaanbieder, maar door het verzorgend personeel van de instelling moet worden verzorgd) leidt dikwijls tot discussie. Het is als mondzorgaanbieder belangrijk om goed te kunnen uitleggen waarom wel degelijk sprake is van professionele mondzorg en niet van dagelijkse mondverzorging, ook omdat sommige zorgkantoren vrij snel aangeven dat bepaalde mondzorg tot het domein van de instelling behoort, terwijl mondzorgpraktijken van mening zijn dat het gaat om professionele mondzorg.

Detailcontrole
Het is mogelijk dat het zorgkantoor de controle uitbreidt naar een detailcontrole en daarbij om inzage van (medische) informatie verzoekt. In dat geval is het van belang om kritisch te beoordelen of de mondzorgaanbieder wel inzage in de gegevens mag (en dus moet) geven. Vraag welke informatie het zorgkantoor precies wil inzien, en met welk doel. Zo kan de mondzorgaanbieder het verzoek beter beoordelen.

In het geval van een detailcontrole is het van belang of tussen de praktijk en het zorgkantoor een contract of betaalovereenkomst bestaat en op welke wijze is gedeclareerd. Dat heeft invloed op de vraag of zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan het zorgkantoor kan worden verstrekt. Met name in de Wlz-mondzorg kan dit nog wel eens tot (juridische) vraagtekens leiden, omdat van een duidelijke schriftelijke overeenkomst tussen het zorgkantoor en de mondzorgpraktijk vaak geen sprake is.

Verder dient steeds te worden beoordeeld of het verzoek wel proportioneel en noodzakelijk is: dat wil zeggen of de opgevraagde informatie wel nodig is voor het doel van de controle en of niet méér informatie wordt opgevraagd, dan noodzakelijk is.

Hoor en wederhoor
Indien het zorgkantoor bepaalde ‘controlebevindingen’ aan de mondzorgaanbieder kenbaar maakt, is het zorgkantoor ook verplicht om de zorgaanbieder in de gelegenheid te stellen daarop te reageren: hoor en wederhoor. De hoor- en wederhoorfase is het moment waarop de mondzorgaanbieder uitgebreid kan reageren op de bevindingen en kan beschrijven waarom de zorg – anders dan het zorgkantoor stelt – wel degelijk is geleverd en doelmatig was en dus terecht is gedeclareerd. Het is aan te raden de reactie schriftelijk, goed gemotiveerd en onderbouwd met bewijsstukken aan het zorgkantoor toe te sturen. Dat vergroot de kans op zo minimaal mogelijke nadelige gevolgen.

Conclusie
Concluderend wordt de kans steeds groter dat een Wlz-mondzorgpraktijk op enig moment geconfronteerd wordt met een materiële controle door een zorgkantoor. Zowel in de fase van de algemene controle als de detailcontrole is het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met de gestelde vragen, met een eventueel verzoek van het zorgkantoor om (medische) informatie en met de geboden gelegenheid om te reageren op de controlebevindingen. Een controle kan immers vrij vergaande gevolgen hebben.