Tijd voor verandering van de spelregels voor zorgcontractering?
Trage contractering in 2023
Nu de stofwolken van het contracteerseizoen 2023 langzaamaan optrekken, is het een mooi moment om de balans op te maken. De zorgcontractering voor 2023 verdient, met name gezien de onzekerheid voor verzekerden niet de schoonheidsprijs, met als illustrerende voorbeelden de ggz waarin ruim de helft van de aanbieders eind januari 2023 nog geen contract had en de medisch specialistische zorg waar de onderhandelingen begin februari nog met een kwart van de ziekenhuizen niet was afgerond. Nu was er ook wel het nodige aan de hand. Personeelstekorten, een hoge inflatie die resulteerde in een (te) beperkte of geen indexatie, het integraal zorgakkoord, et cetera et cetera. Daarnaast waren er ook nog branches die te maken hadden met een wijziging in de bekostiging of een recente wijziging in de bekostiging waardoor er aanvullende discussie ontstond over de hoogte van de noodzakelijke vergoeding.
Het mechanisme werkt niet
De gedachte achter de transparantie die zorgverzekeraars richting verzekerden hebben te betrachten is dat een verzekerde, die ziet dat zijn zorgverzekeraar geen afspraken heeft gemaakt met een voor hem belangrijke zorgaanbieder, op basis daarvan kan kiezen voor een andere verzekeraar. Stemmen met de voeten. De zorgcontractering voor 2023 heeft laten zien dat dit proces niet volledig werkt. Want om te kunnen stemmen met de voeten is vereist dat 1) de verzekerde op de hoogte is van een potentieel probleem en 2) dat er wat te kiezen valt, er moet een reëel alternatief zijn waarbij het door de verzekerde ervaren probleem niet speelt. Bij de zorgcontractering voor 2023 schortte het aan allebei.
De verzekerde moet weten dat er een (potentieel) probleem is
Als de verzekerde niet weet dat er iets aan de hand is, dan kan de verzekerde daar ook geen rekening mee houden. Het huidige systeem gaat ervan uit dat een verzekerde actief zoekt op de website van de verzekeraar of er al een overeenkomst met de betreffende zorgaanbieder die hij belangrijk vindt tot stand is gekomen. En als dat (nog) niet het geval is, dan moet de verzekerde de website angstvallig in de gaten houden of daar een wijziging optreedt.
Hanteer uitsluitend de status gecontracteerd en niet-gecontracteerd
In de praktijk komt hier niet veel van terecht. Niet iedere verzekerde is even bekwaam met het vinden van deze informatie. Daar komt bij dat deze informatie ook niet altijd eenduidig is. Zo komt het geregeld voor dat op de website staat: “in onderhandeling”. De term “in onderhandeling” voorkomt dat de verzekerde actief vragen gaat stellen aan bijvoorbeeld de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar, terwijl dit voor het proces juist wel belangrijk is dat de verzekerde weet dat er reden bestaat om vragen te stellen. Dit zorgt er voor dat de verzekerde er vanuit gaat dat het wel goed komt, terwijl dat niet zeker is. Het is wenselijk dat de verzekerde weet dat er reden is om kritisch te zijn en te blijven. Het hanteren van de sussende term: “in onderhandeling” zou niet langer gehanteerd moeten worden, en beter vervangen kunnen worden door een binair systeem: een zorgaanbieder is gecontracteerd of niet-gecontracteerd. Om die reden pleiten wij ervoor dat het verstrekken van andere informatie op de websites van de zorgverzekeraar dan de termen “gecontracteerd” of “niet-gecontracteerd” niet langer toegepast kan worden.
Niet passief maar actief informeren verzekerden
Een belangrijke verbetering die kan plaatsvinden is het opnemen van een verplichting voor de zorgverzekeraar een verzekerde actief te informeren over een wijziging die voor de verzekerde relevant kan zijn in de status. Verzekeraars zijn al verplicht om verzekerden te informeren over een wijziging in de polisvoorwaarden. Dit volgt uit artikel 19 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van de NZa (TH/NR-022).
Indien niet de polisvoorwaarden wijzigen, maar de feitelijke voorwaarden, bijvoorbeeld omdat op het moment dat de polis aan de verzekerde wordt aangeboden er zich een wijziging heeft voorgedaan ten aanzien van de status van de relatie tussen de zorgverzekeraar en een zorgaanbieder, dan wordt de verzekerde daar niet actief over geïnformeerd. De verzekerde moet het doen met de informatie die de verzekerde zelf op de website kan vinden. Dit recht van de verzekerde zou versterkt kunnen worden door aan voornoemde Regeling informatieverstrekking aanvullende informatieverplichtingen voor de zorgverzekeraar te koppelen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een verplichting voor de zorgverzekeraar om de verzekerde actief te informeren indien de op dat moment bestaande contractuele status met zorgaanbieders waar de betreffende verzekerde in het afgelopen jaar gebruik van heeft gemaakt wijzigt. Op deze wijze weet de verzekerde op het moment dat de polis wordt aangeboden dat er nog geen overeenstemming is bereikt tussen de betreffende zorgverzekeraar en bijvoorbeeld de huisarts, de apotheek of fysiotherapeut waar de verzekerde dat jaar gebruik van heeft gemaakt. Voor de verzekerde waardevolle informatie. De zorgverzekeraar zou deze informatie tegelijk met de eventuele wijziging van de dekking in de polisvoorwaarden kunnen meenemen. Dit zorgt er voor dat de verzekerde actief gestimuleerd wordt om te kijken op de website van de verzekeraar of er wel een contract tot stand is gekomen met zijn zorgaanbieder. Het kan er ook aan bijdragen dat de zorgverzekeraar eerder probeert overeenstemming te bereiken met zorgaanbieders of meer meerjarige overeenkomsten aanbiedt. Dit lijkt ons een positieve ontwikkeling die gemakkelijk door een aanvulling op de Regeling informatieverstrekking gerealiseerd kan worden.
Er moet voor de verzekerde een alternatief zijn
Een probleem dat zich bij de zorgcontractering 2023 heeft voorgedaan is dat er voor de verzekerde niets of weinig te kiezen was. Het uitgangspunt dat de zorgverzekeraar er belang bij heeft dat er afdoende zorg is ingekocht, omdat de verzekerde anders voor een andere zorgverzekeraar kiest die wel overeenstemming heeft bereikt, werkt alleen als deze andere zorgverzekeraar ook overeenstemming heeft bereikt.
Het huidige systeem heeft als mankement dat er geen duidelijke sanctie is op het niet tijdig tot stand komen van een contract tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Dit is met name problematisch als (nagenoeg) alle zorgverzekeraars er nog niet uit zijn met zorgaanbieders op het moment dat de verzekerde wel al een keuze moet maken voor diens verzekeraar. Zeker bij de zorginkoop voor de eerste lijn, waar de overeenkomsten van zorgverzekeraars hoofdzakelijk neerkomen op een uniform niet-onderhandelbaar aanbod, is het in het belang van alle partijen dat er een hardere verplichting komt om eerder tot overeenstemming te komen.
Mogelijkheden
Hiervoor zijn meerdere mogelijkheden. Denkbaar is een afdwingbare verplichting voor zorgverzekeraars om bijvoorbeeld niet later dan 15 december van dat betreffende jaar de contractering af te ronden, waarbij voor de vraag of de zorgverzekeraar aan de zorgplicht voldaan heeft getoetst wordt aan de situatie op 15 december van dat jaar. Alsdan kan de verzekerde immers zien welke verzekeraar wel en welke verzekeraar niet tot overeenstemming is gekomen met bepaalde zorgaanbieders. Als de zorgverzekeraar op 15 december niet afdoende zorg heeft ingekocht en daarmee niet aan zijn zorgplicht heeft voldaan, dan moet deze de zorg ook aan verzekerden die kiezen voor niet-gecontracteerde aanbieders volledig vergoeden.
Het standpunt van zorgverzekeraars is vaak dat door zo’n harde tekendeadline hun onderhandelingspositie van tafel is. Gelet op het steeds meer toenemende belang dat zorgaanbieders hebben bij een overeenkomst met de zorgverzekeraar – bijvoorbeeld vanwege de nadruk op gecontracteerde zorg in het Integraal Zorgakkoord, maar ook vanwege het stigma op niet-gecontracteerde zorg – is die angst waarschijnlijk ongegrond. Voor de meeste aanbieders is een overeenkomst dermate van belang, dat ook zij er belang bij hebben tijdig tot een passende afspraak te komen.
Bovendien gaat het argument van het negatieve effect op de onderhandelingspositie in ieder geval niet op in de meeste zorgsectoren, waarin geen sprake is van onderhandeling maar van een uniform niet-onderhandelbaar aanbod vanuit de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars zouden eerder in het jaar de overeenkomsten kunnen aanbieden met een deadline voor acceptatie van de overeenkomsten door zorgaanbieders vóór december. Alsdan is er ook duidelijkheid voor de verzekerde.
Het huidige systeem laat ruimte over voor de situatie dat geen enkele zorgverzekeraar eruit is met een zorgaanbieder van een bepaalde zorgsoort en de verzekerde die afhankelijk is van die zorgsoort niets anders kan doen dan constateren dat alle verzekeraars nog “in onderhandeling” zijn en daardoor wordt gedwongen te kiezen voor een polis met een onduidelijke uitkomst. De verzekerde moet dan achteraf maar kijken of de polis alsnog de dekking heeft voor de voor hem/haar belangrijke zorgsoorten of niet. Dat is een uitermate onwenselijke situatie. In dit artikel hebben wij enkele handreikingen genoemd waarmee de NZa dit proces zou kunnen verbeteren. Het is vervolgens aan de NZa en de politiek om hier werk van te maken, of te berusten in het huidige systeem.
Vindt u dit artikel interessant? Dan is ons gratis webinar Zorginkoopbeleid Zorgverzekeraars 2024 op 11 april a.s. om 15:00 uur wellicht ook iets voor u.
