Weeffoutjes in de continuïteitsbijdrage?

Zorgverzekeraar biedt noodlijdend zorgveld de reddende hand

Laten we beginnen met het uitspreken van waardering dat zorgverzekeraars het zorgveld de hand hebben geboden op het moment dat het water aan de lippen stond vanwege de corona pandemie. Dat is belangrijk om straks nog een zorgveld te hebben om op terug te kunnen vallen. Los daarvan is het een teken dat zorgverzekeraars hun zorgplicht serieus nemen, waarvoor ze een pluim verdienen. Het proces om te komen tot de regeling zal niet gemakkelijk geweest zijn. Ook zorgverzekeraars zijn het niet altijd met elkaar eens en de uiteindelijke regeling is ook niet een regeling geworden van alle verzekeraars. De zorgverzekeraars iptiQ en Eucare doen bijvoorbeeld niet mee.

Bijzondere voorwaarden

Mogelijk dat de onderlinge wensen van zorgverzekeraars geleid hebben tot het dikke pakket aan voorwaarden. Er zijn evenwel twee voorwaarden die wij zien als niet onbelangrijke weeffouten: het vergoedingspercentage van de inhaalzorg en de beperking van de vergoeding door restitutieverzekeraars.

Inhaalzorg

Om te beginnen de korting op het tarief voor inhaalzorg. Het hanteren van een korting voor meerzorg geleverd op het moment dat dit weer kan is op zich niet uitzonderlijk, maar wel het hoge kortingspercentage dat gehanteerd wordt. De gedachte is begrijpelijk: er is betaald voor zorg die niet is geleverd, dus kan er wel wat af als later alsnog (meer) zorg wordt geleverd. Bovendien is bij inhaalzorg de normomzet al behaald en zijn vaste kosten al betaald, althans dat is de aanname, zo blijkt ook uit de FAQ van Zorgverzekeraars Nederland:

“Door in te stemmen met de voorwaarden voor de regeling gaat u er ook mee akkoord dat u zich zult inspannen om de opgelopen achterstanden en wachtlijsten in de zorg in te halen. Dat kan betekenen dat u in de komende maanden meer zorg levert dat gebruikelijk in deze periode. Omdat via de continuïteitsbijdrage de vaste lasten van uw praktijk al zijn vergoed, kan voor deze inhaalzorg volstaan worden met een lagere vergoeding. Anders zou immers dubbel worden betaald. De vergoeding van inhaalzorg is zo gekozen dat de loonkosten van medewerkers daardoor gedekt worden.”

Er is evenwel een kanttekening. Mogelijk is daar (nog) geen rekening mee gehouden. Want als meer zorg wordt geleverd, dan moeten werknemers ook meer uren maken. Dat levert extra kosten op. De hoogte van de vergoeding die de zorgaanbieder nog voor de zorg ontvangt (minder dan 50%) is in de meeste gevallen minder dan de vergoeding die de zorgaanbieder kwijt is aan de kosten voor deze werknemer. En het is niet zo dat de zorgaanbieder de loonkosten in de maanden maart tot en met juni 2020 heeft kunnen ‘besparen’ en daarmee dus een spaarpotje heeft kunnen opbouwen om de lagere vergoeding te kunnen dragen. Het in dienst houden van de werknemers is nota bene een voorwaarde van dezelfde continuïteitsbijdrage regeling.

Daar komt nog bij dat als voor de behandeling materiaalkosten nodig zijn, deze ook maar voor minder dan 50% vergoed zullen worden, terwijl de zorgaanbieder deze kosten wel voor 100% heeft te betalen aan de leverancier. Per saldo is het risico dat onder kostprijs gewerkt moet worden daardoor nog groter.

Daarmee is het de vraag of voldaan wordt aan het vereiste dat de NZa stelt aan het verrekenen van de kosten van de continuïteitsbijdrage met later geleverde zorg (onderstreping Van Berloo):

“De prestatie continuïteitsbijdrage kan, indien wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden, met ingang van 1 maart 2020 in rekening worden gebracht. Ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders maken, voor zover mogelijk, afspraken over de verrekening van de continuïteitsbijdrage met omzet verkregen gedurende de maanden dat deze bijdrage van toepassing is en met omzet die het gevolg is van een eventuele hogere productie als gevolg van inhaaleffecten daarna. Deze verrekening is van belang om dubbele declaratie van kosten te voorkomen, maar mag geen ongewenste effecten hebben voor het leveren van zorg na de coronacrisis.”

Als de vergoeding voor inhaalzorg zodanig laag is dat inhaalzorg per saldo onder kostprijs geleverd moet worden en daardoor inhaalzorg niet wordt geleverd, dan is dat mogelijk niet verenigbaar met de beleidsregel van de NZa. Er moet voor gewaakt worden dat zorgaanbieders straks alsnog in de problemen komen door een te lage vergoeding van inhaalzorg, met al dan niet het risico dat zij er voor kiezen deze zorg niet te leveren. Daarom doen wij de oproep aan zorgverzekeraars om scherp in de gaten te houden of het leveren van inhaalzorg uit kan en, zo niet, om aanvullende maatregelen te treffen.

NB. Bij brief van 21 april 2021 van Zorgverzekeraars Nederland heeft ZN aangegeven dat zorgverzekeraars niet langer inhaalzorg in mindering zullen brengen op de continuïteitsbijdrage. Dat is het gevolg van de keuze van zorgverzekeraars om de continuïteitsbijdrage niet langer gezamenlijk (dus over het gemiddelde van alle verzekeraars) af te rekenen, maar individueel (iedere zorgverzekeraar afzonderlijk).

Reddende hand van restitutieverzekeraar kent de nodige stekels

Een andere voorwaarde in de CB-regeling zal niet-gecontracteerde zorgaanbieders raken. De indruk bestaat dat de regeling om niet-gecontracteerde zorgaanbieders te redden met enige tegenzin tot stand is gekomen. Dat is op zich ook wel te begrijpen, want buiten de coronatijd doen partijen ook geen zaken met elkaar.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat er juist in de regeling voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders opvallende bepalingen staan. Allereerst vindt er een correctie plaats (door sommige niet met name genoemde verzekeraars), waardoor de steun die niet-gecontracteerde zorgaanbieders krijgen lager uitvalt. Dit gebeurt door niet te rekenen met de omzet die in 2019 is uitgekeerd aan deze zorgaanbieders, maar door te rekenen met wat zou zijn uitgekeerd als deze zorgaanbieders dezelfde tarieven zouden hebben gedeclareerd als gecontracteerde aanbieders (gemiddeld gecontracteerd tarief).

Deze afslag is nog wel te rechtvaardigen vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder per in 2019 verrichte behandeling in 2020 niet meer steun mag krijgen dan een gecontracteerde aanbieder.

Opvallend is de bepaling dat de zorgaanbieder alleen een rekening aan de verzekerde mag sturen voor dat deel van de zorgkosten dat op grond van de polisvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking komt (artikel 1.6 van de betaalovereenkomst, onderstreping Van Berloo).

Gedurende de looptijd van deze Betaalovereenkomst CB is het de Zorgaanbieder alleen toegestaan declaraties naar een verzekerde te sturen voor geleverde, maar op basis van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg. Hiermee wordt bedoeld het gedeelte van de zorgprestatie dat op grond van de polisvoorwaarden voor ongecontracteerde zorg niet wordt vergoed. Dit is uitsluitend toegestaan indien de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd.

Dit lijkt op zich een logische en redelijke bepaling, maar in combinatie met een andere bepaling in de overeenkomst ontstaat een ander beeld (artikel 2.1 van de betaalovereenkomst, onderstreping Van Berloo).

Partijen komen overeen dat de vergoeding van de geleverde zorg plaatsvindt op basis van de polisvoorwaarden van de betreffende verzekerde. Dit betekent dat de Zorgverzekeraar de declaraties die de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar in rekening brengt vergoedt conform het in de polisvoorwaarden van de verzekerde overeengekomen vergoedingspercentage, percentage van het gemiddeld gecontracteerd tarief of een andere in de polisvoorwaarden vastgelegde hoogte van de vergoeding voor levering van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De vergoeding van de geleverde zorg kan nooit meer bedragen dan het gemiddeld gecontracteerd tarief.

Ook deze bepaling lijkt op zichzelf logisch. De verzekeraar wil aan de zorgaanbieder niet meer vergoeden dan hij een gecontracteerde zorgaanbieder zou vergoeden. Toch is hier wel een belangrijk verschil. Want voor corona-tijd was de verzekeraar wel gehouden meer te vergoeden aan de zorgaanbieder, al dan niet door dat bedrag uit te betalen aan de patiënt die het op zijn beurt betaalt aan de zorgaanbieder.

Bijzonder is de combinatie van deze twee bepalingen. Want op deze wijze hoeft de restitutieverzekeraar niet alleen minder te vergoeden aan de zorgaanbieder, de zorgaanbieder kan dit verschil ook niet in rekening brengen bij de verzekerde. Het gaat hier immers niet om op grond van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg. De verzekerde heeft gewoon recht op volledige vergoeding. Het gaat per saldo om een korting die volgt uit de betaalovereenkomst, niet uit de polisvoorwaarden.

Voorbeeld

Helemaal bijzonder wordt het indien dit wordt vergeleken met de situatie van een naturaverzekerde.

Een zorgaanbieder die normaal 50 euro rekent waar het gemiddeld gecontracteerd tarief 40 euro is, krijgt via de verzekerde 50 euro betaald. De verzekerde krijgt hiervan 30 van de verzekeraar (75% van 40 euro) en 20 euro betaalt de verzekerde zelf. Een restitutieverzekeraar betaalt voor corona-tijd 50 euro.

Gedurende de CB-regeling en de uitloopperiode van 6 maanden (!) betaalt de verzekerde bij een naturaverzekerde nog steeds 30 euro (nu rechtstreeks aan de zorgaanbieder). De resterende 20 euro moet de verzekerde nog steeds zelf betalen en mag de zorgaanbieder ook bij de naturaverzekerde in rekening brengen.

Bij een restitutieverzekerde mag de zorgaanbieder nu niet meer dan 40 euro in rekening brengen aan de verzekeraar. De resterende 10 euro mag niet in rekening gebracht worden bij de verzekerde. Per saldo bespaart de restitutieverzekeraar op deze wijze 10 euro per behandeling. Niet alleen in de 4 maanden dat steun verleend wordt aan de zorgaanbieder, maar ook in de 6 maanden daarna!

Beargumenteerd kan worden dat een verzekerde toestemming kan geven om bij te betalen, maar daar heeft de verzekerde geen restitutieverzekering voor afgesloten. Daarnaast is het de vraag of toestemming vragen überhaupt mogelijk is. De bepaling dat de verzekerde moet hebben ingestemd is gekoppeld aan het niet vergoeden conform polisvoorwaarden, en dat speelt hier nu juist niet. Zeker gelet op het risico als dit niet mocht: verlies van de aanspraak op de CB, is dit niet iets om mee te experimenteren.

Korting voor restitutieverzekeraar

Per saldo wordt op deze wijze dus op een korting bedongen door de restitutieverzekeraars voor de periode maart tot en met december 2020, dit nog in aanvulling op het rekenen met een lager bedrag aan normomzet, waardoor zij én minder compenseren dan zij op basis van hetgeen zij in 2019 hebben vergoed zouden moeten doen én ook sneller sprake is van inhaalzorg waardoor de zorgaanbieder gekort wordt op de vergoeding.

Dat de zorgverzekeraars een compensatieregeling hebben getroffen, wordt door veel zorgaanbieders (terecht) gewaardeerd. Het is echter de vraag of het redelijk is dat restitutieverzekeraars niet alleen de compensatie die zij leveren ten opzichte van andere verzekeraars verlagen, maar tegelijkertijd ook nog een korting bedingen op de vergoeding die een zorgaanbieder voor de rest van 2020 in rekening mag brengen.

Weeffoutjes?

Mogelijk zijn dit weeffoutjes. Wij denken dat het goed is om hieraan aandacht te besteden teneinde zoveel mogelijk draagvlak te krijgen voor de CB en discussie achteraf te vermijden.

Gebruik deze link voor een uitgebreide analyse van de continuïteitsbijdrage regeling.