Wie bepaalt wat, onder welke voorwaarden, in het basispakket zit?

Per 1 april 2022 zijn de vergoedingsvoorwaarden van het geneesmiddel ‘liraglutide’ uitgebreid. Het middel komt, onder voorwaarden, nu ook voor de behandeling van (ernstig) overgewicht voor vergoeding in aanmerking. Zorgverzekeraars hanteren voorwaarden die als zodanig niet terugkomen in de door de Minister gestelde voorwaarden. Mag dat? In dit artikel gaan wij daar, en meer in algemene zin op de taakverdeling bij ‘pakketbeheer’, op in.

Basispakket en pakketbeheer

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is iedereen die in Nederland woont of werkt verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Zorgverzekeraars zijn op hun beurt in principe verplicht om iedere verzekeringsplichtige die dat wil, als verzekerde te accepteren. De inhoud van het verzekerde pakket is bovendien wettelijk bepaald; dat volgt uit artikel 10 en 11 van de Zorgverzekeringswet en is uitgewerkt in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Feitelijke beslissingen over de inhoud van het basispakket worden genomen door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De minister maakt daarbij gebruik van adviezen van het Zorginstituut Nederland. Ook de uitbreiding van de vergoedingsvoorwaarden van liraglutide is gebaseerd op een advies van het Zorginstituut.

De vrijheid van zorgverzekeraars is dus beperkt. Zij kunnen niet bepalen welke zorg tot het verzekerde pakket behoort – dat is immers wettelijk bepaald – of wie zij als verzekerden accepteren. Zorgverzekeraars kunnen wel voorwaarden stellen ten aanzien van door wie en waar de tot het basispakket behorende zorg wordt verleend. Op het eerste gezicht een heldere taakverdeling, maar het is de vraag of dat in de praktijk wel altijd goed gaat. Wij werken dat uit aan de hand van de recente wijziging van de vergoedingsvoorwaarden voor het geneesmiddel Liraglutide.

Liraglutide

Conform het advies van het Zorginstituut, heeft de minister de vergoedingsvoorwaarden voor liraglutide uitgebreid. Per 1 april 2022 komt het middel ook voor vergoeding in aanmerking:

“in combinatie met een door het RIVM erkende gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), voor de behandeling van volwassenen zonder diabetes mellitus type 2 met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico en die (nog) niet in aanmerking komen voor metabole chirurgie:
1°.met een BMI ≥35 kg/m² in combinatie met een comorbiditeit (hart- en vaatziekte, slaapapneu en/of artrose) óf
2°.met een BMI ≥40 kg/m².”

De behandeling dient te worden gestaakt indien na 3 maanden gebruik van de onderhoudsdosering het aanvankelijke gewicht niet met ten minste 5% is afgenomen”

Eén van de voorwaarden voor vergoeding van liraglutide bij extreem overgewicht is dat de verzekerde ook deelneemt aan een GLI. Uit een door Zorgverzekeraars Nederland gepubliceerde artsenverklaring en FAQ lijkt echter te volgen dat zorgverzekeraars menen dat het geneesmiddel alleen voor vergoeding in aanmerking komt, eerst als de verzekerde gedurende één jaar actief is deelgenomen aan een GLI, zonder voldoende resultaat.

Deze aanvullende voorwaarden zijn gebaseerd op de Zorgstandaard Obesitas 2010, waarin het volgende wordt opgemerkt: “overweeg medicatie indien de GLI niet succesvol is na één jaar behandeling”.

Voor de goed orde: de Zorgstandaard Obesitas is door het Zorginstituut meegenomen in haar advies,  maar het Zorginstituut heeft niet geadviseerd om een niet succesvolle GLI als voorwaarde voor vergoeding van liraglitude voor mensen met obesitas op te nemen. In Bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering is dit ook niet opgenomen. In de door het Zorginstituut geadviseerde, en door de minister overgenomen tekst wordt slechts als voorwaarde gesteld dat ook sprake is van deelname aan een GLI. Dat is iets wezenlijk anders dan dat deelname voor een jaar.

Het Zorginstituut meldt op haar website dat per 1 juli 2022 geldt dat liraglutide pas mag worden voorgeschreven (lees: voor vergoeding in aanmerking kan komen) als iemand na een jaar deelname aan een door het RIVM erkend GLI-programma niet voldoende is afgevallen. Deze aanvulling zou een voorwaarde voor gepast gebruik van obesitasmedicijnen zijn.

Kan dat?

Het is sterk de vraag of deze aanvulling van de voorwaarden, bovenop de door de minister gestelde voorwaarden voor vergoeding, wel door de beugel kan. Zoals gezegd kan alleen de minister, dus niet aan zorgverzekeraars of het Zorginstituut, de inhoud en omvang van het verzekerde pakket bepalen. In dat opzicht is opvallen dat bij een wijziging van Bijlage 2 van de regeling zorgverzekering per 1 juli, deze voorwaarde niet als zodanig is overgenomen. Ook in de wijziging van de Regeling zorgverzekering per 1 juli 2022 en per 1 augustus 2022 is dit nog niet gewijzigd.

Op dit moment lijkt dus sprake te zijn van een wijziging van het vergoedingsbeleid van zorgverzekeraars van een middel die niet overeenstemt met de Regeling zorgverzekering, hetgeen ogenschijnlijk (blijkens haar website) wel wordt ondersteund door het Zorginstituut. In onze optiek is dit niet juist.

Wanneer de aanspraak in algemene zin beperkt zou moeten blijven tot personen die een jaar met voldoende inzet hebben deelgenomen aan een GLI, maar daarmee geen of onvoldoende resultaat hebben bereikt, lijkt een wijziging van de Regeling zorgverzekering aangewezen. Dit is niet alleen wenselijk om duidelijkheid te verkrijgen ten aanzien van de vergoeding van dit concrete middel, het is ook wenselijk om te voorkomen dat een precedent wordt geschept voor het ogenschijnlijk beperken van het verzekerde pakket door de zorgverzekeraars (met instemming van het Zorginstituut), zonder tussenkomst van de minister.