Nieuwe uitspraak over geldigheid cessieverbod

Niet-gecontracteerde zorgaanbieders kunnen hun declaraties in principe niet rechtstreeks indienen bij zorgverzekeraars. De nota moet in die gevallen aan de patiënt gestuurd worden. De patiënt kan de nota vervolgens indienen bij zijn of haar zorgverzekeraar, waarna de zorgverzekeraar – als aan alle voorwaarden voldaan is – deze nota (gedeeltelijk) aan de patiënt vergoedt. Het is dan aan de patiënt om de zorgaanbieder te betalen.

Om deze toch ietwat omslachtige route te vereenvoudigen, zou de patiënt de vordering op zijn of haar zorgverzekeraar over kunnen dragen – ook wel: cederen – aan de zorgaanbieder. Nagenoeg alle zorgverzekeraars hebben daar een stokje voor gestoken in de polisvoorwaarden door middel van het opnemen van een verbod op het overdragen van vorderingen: het cessieverbod. Daarover schreven wij al eerder een artikel.

Getouwtrek over cessie

In de voorbije jaren is veelvuldig over cessieverboden geprocedeerd, met wisselende, sterk van de feiten afhangende uitkomsten. Recent zijn de door zorgverzekeraarsconcerns Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis gehanteerde cessieverboden nog maar eens ter discussie gesteld in een door de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze aangespannen kort geding.

Doelen en gevolgen cessieverbod

De Stichting noemt enkele – al vaker aan een rechterlijk oordeel onderworpen – argumenten ter onderbouwing van het standpunt dat cessieverboden tegenover zorgaanbieders onrechtmatig zijn. Volgens de Stichting gebruiken zorgverzekeraars het cessieverbod enkel om het leveren en afnemen van niet-gecontracteerde zorg te ontmoedigen. Volgens de Stichting is dat geen doel waarvoor het cessieverbod is bedoeld. Patiënten zouden verder lang niet altijd in staat zijn de zorgaanbieder (alvast) te betalen en de van hun zorgverzekeraar ontvangen vergoedingen niet altijd aan de zorgaanbieder (kunnen) doorbetalen. Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders ontstaat hierdoor een hoger debiteurenrisico, hetgeen het in feite onwerkbaar c.q. onmogelijk maakt om zonder contract te werken.

De zorgverzekeraars noemen op hun beurt verschillende – eveneens inmiddels welbekende – redenen voor het hanteren van een cessieverbod. Zo vinden zorgverzekeraars het belangrijk dat de patiënt de nota van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zelf kan controleren, voordat hij deze bij de zorgverzekeraar indient. Daarnaast wijzen zorgverzekeraars op het feit dat zij, indien zij cessie zouden toestaan, niet alleen de ingediende declaraties, maar ook de aktes van cessie zouden moeten controleren. Het cessieverbod beperkt, met andere woorden, de administratieve lasten, zo betogen de zorgverzekeraars. Verder voeren de zorgverzekeraars aan dat het voor de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg belangrijk is dat zij zoveel mogelijk zorg kunnen inkopen bij gecontracteerde zorgaanbieders. Zij hebben in dat verband aangegeven dat de door niet-gecontracteerde zorgaanbieders in rekening gebrachte kosten relatief hoog zijn.

Contractsvrijheid versus belangen van zorgaanbieders

De rechter stelt voorop dat zorgverzekeraars en verzekerden in principe mogen overeenkomen wat ze willen, een cessieverbod daaronder begrepen. De gerechtvaardigde belangen van derden, zoals zorgaanbieders, kunnen die contractsvrijheid in zekere zin echter wel beperken. In uitzonderlijke gevallen kan de verwaarlozing van die belangen – en daarmee hetgeen de contractspartijen ter zake hebben afgesproken – onrechtmatig zijn tegenover die derden.

Dat voor zorgverzekeraars ook een zeker ‘ontmoedigingsbelang’ – oftewel het terugdringen van niet-gecontracteerde zorg – meespeelt, acht de rechter niet bezwaarlijk. De rechter heeft er begrip voor dat zorgverzekeraars de niet-gecontracteerde zorg willen terugdringen. Dat een verzekerde een nota van een zorgaanbieder niet altijd zal kunnen voorfinancieren en/of dat deze een door de zorgverzekeraar betaalde vergoeding niet altijd gebruikt of kan gebruiken om de zorgaanbieder te betalen, acht de rechter in algemene zin niet problematisch. De Stichting heeft niet concreet gemaakt hoe vaak dit soort problemen voorkomt. Zij heeft ook geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende zorgsoorten en patiëntengroepen. De rechter acht het niet waarschijnlijk dat cessieverboden over de gehele linie zo problematisch zijn, dat zij per definitie onrechtmatig zijn tegenover niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Alternatief: betaalovereenkomst?

Een betaalovereenkomst, dat wil zeggen een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en niet-gecontracteerde zorgaanbieder die rechtstreekse betaling door de zorgverzekeraar aan de niet-gecontracteerde mogelijk maakt, zou een alternatief kunnen zijn. De zorgverzekeraars hebben in de procedure aangevoerd dat iedere niet-gecontracteerde zorgaanbieder een verzoek om een betaalovereenkomst kan doen en dat iedere aanvraag afzonderlijk zal worden beoordeeld. Deze voorstelling van zaken komt niet overeen met het beeld dat uit het zorginkoopbeleid van veel zorgverzekeraars voortvloeit. Dat is opmerkelijk, te meer nu het (gesuggereerde) bestaan van deze alternatieve route met individuele beoordeling ‘aan de poort’ door de rechter wel is meegewogen bij de beoordeling van de algemene (on)rechtmatigheid van cessieverboden tegenover niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Kortom: cessieverbod niet per se onrechtmatig

De uitspraak bevestigt nog maar eens dat een cessieverbod niet in algemene zin onrechtmatig is tegenover niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Dit valt binnen de contractsvrijheid. Het vonnis laat wel ruimte voor een ander oordeel in meer specifieke gevallen, zoals in het verleden overigens ook al gebeurd is. De kern van het probleem is dat het gaat om een afspraak gemaakt in de onderlinge relatie tussen zorgverzekeraar en verzekerde waar een derde, de zorgaanbieder, last van heeft. Om deze reden kaarten zorgaanbieders deze problematiek veelal aan.

Onredelijk bezwarend?

In juridisch opzicht is het evenwel een stuk kansrijker als een individuele verzekerde of vertegenwoordiger daarvan aankaart dat het hanteren van een cessieverbod onwenselijk en onwerkbaar is. De verzekerde is een consument en het is zeker niet uitgesloten dat een generiek cessieverbod in de verhouding tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde als een ‘onredelijk bezwarend beding’ zou worden bestempeld. Als door of namens verzekerden geprocedeerd zou worden, zou dat aldus kunnen leiden tot een generiek verbod op het hanteren van een cessieverbod, al dan niet voor bepaalde categorieën van patiënten, maar dat is tot op heden niet gebeurd.

Hoewel de recente uitspraak weer een spaak in het wiel is voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder, is het laatste woord over de toelaatbaarheid van het hanteren van het cessieverbod, bezien door de bril van (bepaalde) zorgaanbieders maar zeker ook door die van (bepaalde) verzekerden, dus zeker nog niet gezegd.