Zorgen over bekostiging domeinoverschrijdende zorg

29 mei 2019

Bij zorg die bekostigd wordt uit Zvw, Wlz en/of Wmo, bestaat vaak onduidelijkheid uit welk domein dit bekostigd moet worden. De financiering van de zorg is versnipperd en daardoor ontstaan de laatste tijd steeds meer problemen. Met name in de wijkverpleging wordt dat duidelijk. In de praktijk zijn er veel discussies over de vraag of aanspraak van vergoeding bestaat op grond van de Zvw of de Wlz. Daarnaast kan sprake zijn van overlap tussen Zvw- en Wmo-zorg.

Gespreide bekostiging werkt inefficiëntie in de hand

De gespreide bekostiging werkt inefficiëntie in de hand. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Stel dat medicatie toegediend dient te worden na de maaltijd of toezicht moet worden gehouden bij medicatie. Toezicht bij of toediening van medicatie bij volwassen kan vergoed worden vanuit zowel de Wlz, de Wmo als de Zvw. Als een cliënt niet in staat is zelfstandig de maaltijd te nuttigen, dan is het regelen van ondersteuning in de vorm van het opwarmen en klaarzetten van het eten (in de meeste gevallen) een taak vanuit de Wmo. Het toedienen van de medicatie is evenwel, indien geen Wlz-indicatie bestaat en de cliënt behoefte heeft aan geneeskundige zorg, weer een taak van de Zvw-wijkverpleging. Feitelijk wordt door de gespreide bekostiging een situatie gecreëerd dat er op eenzelfde moment 2 personen aanwezig dienen te zijn bij dezelfde cliënt. Dit is niet efficiënt. En bovendien planmatig een nachtmerrie. Want wat moet de Zvw-wijkverpleegkundige doen als de zorgverlener van de Wmo-organisatie er nog niet is? Moet deze dan wachten tot de maaltijd is klaargezet? En mag deze tijd dan in rekening worden gebracht?

Pragmatische oplossing kan besparing realiseren

De oplossing lijkt simpel. De persoon die toch aanwezig dient te zijn voor het toedienen van de medicatie, de zorgverlener van de Zvw-organisatie, reikt ook de maaltijd aan. In de praktijk gebeurt dat ook en rapporteren Zvw-zorgverleners dit in de dagrapportage. Helaas leidt dit bij materiële controles tot veel discussie. Verzekeraars stellen zich op het standpunt dat de wijkverpleegkundige in die situatie ten onrechte Wmo-zorg als Zvw-zorg heeft gedeclareerd. De wijkverpleegkundige, die hiermee een keer is geconfronteerd, heeft dan vaak haar lesje wel geleerd. Maar dit maakt de zorg er niet efficiënter op. Het is veel efficiënter als de wijkverpleegkundige die toch al aanwezig is, ook de maaltijd zou mogen aanreiken.

Uit welk domein het dan gefinancierd moet worden is een tweede. Daar moet gewoon een praktische oplossing voor komen. Op het moment dat de wijkverpleegkundige de meest aangewezen persoon is om ook de maaltijd aan te reiken, kan overwogen worden de besparing die de gemeente daardoor realiseert door de verzekeraar te laten doorbelasten aan de gemeente. Maatschappelijk bezien zal het onder aan de streep immers minder kosten indien niet iemand daarvoor apart hoeft af te reizen. Dan hebben we het nog niet eens over de gevolgen voor CO2-reductie.

Zvw en Wlz: wat te doen als een Wlz-indicatie ontbreekt?

Een ander probleem doet zich voor op het snijvlak van Zvw en Wlz. Wat te doen als een cliënt die Zvw-zorg ontvangt, mogelijk in aanmerking komt voor vergoeding van deze zorg vanuit de Wlz? Als zorgprofessional kan je niet stoppen met het leveren van zorg. En zolang er geen Wlz-indicatie is vastgesteld, kan de zorg ook niet onder de Wlz voortgezet worden. Wij zien nog wel eens dat verzekeraars zich in zo’n setting achteraf op het standpunt stellen dat de zorg ten onrechte onder de Zvw is gedeclareerd en dat deze volgens de zorgverzekeraar onder de Wlz vergoed had moeten worden. Vervolgens stelt de zorgverzekeraar dat het dan aan de zorgaanbieder is om er voor te zorgen dat de verzekerde een Wlz-indicatie aanvraagt. Dat blijft een merkwaardig standpunt. Hoe ziet de zorgverzekeraar dit precies voor zich? Wat te doen als de verzekerde weigert een Wlz-indicatie aan te vragen? Is het niet aan de zorgverzekeraar om het lastige gesprek met de verzekerde aan te gaan en aan te geven dat de zorgverzekeraar van mening is dat deze zorg niet meer door haar vergoed kan worden uit de Zvw en dat de vergoeding zal stoppen?

Ook komt het voor dat er wel een Wlz-indicatie is, maar de zorgprofessional van niets weet. Ook dan ontstaat de discussie dat de zorgprofessional geconfronteerd wordt met een bericht van de zorgverzekeraar dat er een Wlz-indicatie was en er achteraf bezien ten onrechte is uitgekeerd vanuit de Zvw. De zorgprofessional heeft in een dergelijke setting vaak geen contract met een zorgkantoor en kan deze zorg daar dus ook niet zomaar declareren. Dan staat de zorgaanbieder met lege handen.

Alternatieve oplossing voor domeinoverschrijdende zorg

Ook in andere zorgsoorten, zoals de GGZ, is sprake van versnippering van financiering en komen domeindiscussies voor. Voor deze en vergelijkbare domeindiscussies is het wenselijk dat er een alternatieve oplossing komt. Een ‘cliëntvolgende financiering’. Optie kan zijn dat voor deze gevallen een stichting wordt opgericht, met in het bestuur vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars, de zorgkantoren, de gemeenten, patiëntenverenigingen, brancheverenigingen van zorgaanbieders en het Ministerie van VWS. Deze stichting zou moeten worden gefinancierd door gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars, met als uiteindelijk doel dat in het geval er sprake is van domein overschrijdende zorg met een mogelijk snijvlakverlies. Zoals bijvoorbeeld de achteraf duidelijk geworden Wlz-indicatie, de zorgaanbieder de kosten vergoed krijgt van de stichting en de stichting er voor kan zorgen dat de kosten alsnog terecht komen bij het juiste loket. Hierdoor kan voorkomen worden dat een zorgaanbieder grote bedragen moet terugbetalen, niet omdat de zorg ten onrechte is geleverd, maar omdat de zorg bij het verkeerde loket is gedeclareerd. Veel zorgaanbieders kunnen zich immers niet permitteren om eenzijdig alle risico’s te lopen dat geleverde zorg niet vergoed wordt.

Naast deze vangnetconstructie voor de gevallen die anders tussen wal en schip vallen, is het ook goed om nog eens kritisch te kijken of domeinoverschrijdende zorg niet efficiënter kan worden bekostigd. Het aanpakken van deze domeinproblematiek is immers van belang om het leveren van zorg op het snijvlak van Wlz, Wmo en Zvw mogelijk te houden.

Bekijk ook deze artikelen over sociaal domein:

> Borging van kwaliteit in de Wmo
> Toezicht binnen de Wmo
> Vijf vuistregels bij toezicht in het sociaal domein
> Per 2020 ook een Wmo-abonnementstarief voor algemene voorzieningen
> Rechtmatigheidstoezicht in het sociaal domein
> Calamiteitentoezicht binnen de Wmo
> Meer duidelijkheid positie pgb-aanbieders binnen Wmo
> Samenwerking binnen de Wmo: let op mededinging bij aanbesteding

Zorgseminar: Actualiteiten Wmo

Op 11 juni organiseert Eldermans|Geerts het zorgseminar: Actualiteiten Wmo. Tijdens dit seminar wordt in het bijzonder ingegaan op het toezicht en handhaving door gemeenten, de manier waarop zij omgaan met de reële kostprijs en op domeinafbakening tussen de Wmo en de andere financieringsstromen. Het zorgseminar is kosteloos.

Meer informatie en aanmelden.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief