Zorgverzekeraar kan onterechte declaraties niet terugvorderen bij niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Zelfs als een zorgverzekeraar terecht concludeert dat zorg die geleverd is door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet vergoed had behoeven te worden, staat daarmee nog niet vast dat hij zich kan verhalen op die zorgaanbieder.

Stel: Een niet-gecontracteerde zorgaanbieder verleent zorg aan een cliënt, die aanspraak maakt op vergoeding op grond van zijn restitutiepolis. Op een later moment constateert de zorgverzekeraar in kwestie dat de geleverde zorg niet aan de voorwaarden voldeed. De zorgverzekeraar probeert de uitbetaalde declaraties terug te vorderen. De vraag is natuurlijk: bij wie kan de verzekeraar ‘terecht’?

Volgens de zorgverzekeraar is het verhaal duidelijk; de zorgaanbieder heeft de zorg geleverd en daarvoor uiteindelijk een vergoeding ontvangen, die dus ook door de zorgaanbieder zal moeten worden terugbetaald. De zorgverzekeraar stelt in dat verband – zoals gebruikelijk – dat de declaraties onverschuldigd zijn betaald. Eerder schreven wij dat een terugvordering op die grond kort en goed (enkel) mogelijk is, indien de zorgaanbieder rechtstreeks heeft gedeclareerd bij de zorgverzekeraar.

Recente rechtspraak bevestigt dat een beroep op onverschuldigde betaling door een zorgverzekeraar tegenover een zorgaanbieder niet in alle gevallen kan slagen. Interessant is dat de terugvordering op grond van onverschuldigde betaling is afgewezen, terwijl in het betreffende geval wel degelijk sprake was van rechtstreekse betalingen aan de (niet-gecontracteerde) zorgaanbieder. Hoe dat zit, leest u hierna.

De zorgdriehoek: de onderlinge verhoudingen tussen zorgverzekeraar, verzekerde en zorgaanbieder

In de zorg staan drie partijen centraal: de verzekerde, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De rechtsverhouding tussen de verzekerde en de zorgverzekeraar wordt beheerst door de zorgverzekeringsovereenkomst.

Een verzekerde kan kiezen tussen een natura- of een restitutiepolis, of een mengvorm (combinatiepolis). Bij een naturaverzekering heeft de verzekerde in principe een aanspraak op zorg die georganiseerd (lees: ingekocht) is door de zorgverzekeraar. Als de verzekerde voor een restitutieverzekering kiest, is de verzekeraar verplicht de kosten van zorg (die onder de verzekering valt) te vergoeden.

Tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar bestaat daarentegen niet automatisch een rechtsverhouding. Zorgaanbieders kiezen er doorgaans voor om een zorgovereenkomst te sluiten met de zorgverzekeraar, maar dat is niet vereist. Zonder overeenkomst met de zorgverzekeraar is er geen directe (betaal)relatie tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

Wie is ontvanger van uitbetaalde declaraties op basis van een restitutiepolis?

Een vergoeding van zorgkosten op grond van een restitutiepolis is volgens de rechter een betaling aan de verzekerde, uit hoofde van de relatie tussen hem/haar en diens verzekeraar. Ook als de zorgaanbieder de vergoeding direct van de verzekeraar ontvangt, treedt de zorgaanbieder op als vertegenwoordiger van de (restitutie)verzekerde, aldus de kantonrechter.

Niet de zorgaanbieder, maar de verzekerde is en blijft in juridische zin de ontvanger van de vergoeding, die uit hoofde van de restitutieverzekering is betaald. De zorgaanbieder is in die situatie slechts een tussenpersoon, die er bij een eventuele terugvordering op grond van onverschuldigde betaling als het ware tussenuit valt. Om die reden kon de zorgverzekeraar in de uitspraak waarnaar in de inleiding verwezen is geen beroep doen op onverschuldigde betaling tegenover de zorgaanbieder.

Kortom

De kantonrechter oordeelde dat vergoedingen op basis van een restitutieverzekering in juridische zin aan de verzekerde worden betaald, ook als de zorgverzekeraar vergoedingen feitelijk direct heeft betaald aan de zorgaanbieder. Dit is een belangrijk onderscheid, omdat de zorgverzekeraar daardoor ook niet kan verrekenen met nog door de zorgverzekeraar verschuldigde betalingen, voor zorg verleend aan andere verzekerden door dezelfde zorgaanbieder.

U doet er dus goed aan om na te gaan of u juridisch gezien wel als ontvanger van de betaling(en) kan worden aangemerkt, als de zorgverzekeraar stelt vergoedingen onverschuldigd aan u te hebben betaald.