Zorgverzekeringswet: afbakening in de thuiszorg

In 2015 heeft binnen de zorg een aanzienlijke stelselwijziging plaatsgevonden. Als gevolg van deze wijziging zijn verschillende Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)-taken ondergebracht in diverse andere wettelijke regelingen. Sinds 2015 kennen we voor de verpleging thuis het onderscheid tussen financiering op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en financiering op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) en ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

De domeinen voor de thuiszorg zijn op papier duidelijk van elkaar gescheiden, maar de praktijk blijkt weerbarstiger. Omdat er per domein een andere financierder verantwoordelijk is, leidt dit tot discussies waarin veelvuldig naar elkaar gewezen wordt. Er bestaan grijze gebieden waarbij niet altijd evident is waar het ene domein stopt en het andere begint. Dit speelt bijvoorbeeld bij zaken als zorg rondom de maaltijdondersteuning, zeer intensieve (nacht)zorg en zorg in de palliatieve (terminale) fase. Het Zorginstituut heeft recentelijk (maart 2019) een rapport uitgebracht waarin zij aandacht besteedt aan de verpleegkundige indicatiestelling en de afbakening van de domeinen.

De geneeskundige context

Volwassenen die thuishulp ontvangen, kunnen deze zorg ontvangen vanuit de Wmo, de Zvw of de Wlz. Van de wijkverpleegkundige wordt verwacht dat zij in haar indicatiestelling onderbouwt waarom de zorg thuis onder de Zvw kan vallen. Essentieel voor aanspraak op basis van de Zvw is dat er een behoefte bestaat aan geneeskundige zorg of een verhoogd risico daarop (een ‘geneeskundige context’). De toevoeging “of een hoog risico daarop” is erg belangrijk, nu dit de basis vormt voor de inzet van persoonlijke verzorging zonder dat er acuut sprake is van een medisch (somatische) aandoening. Is er geen geneeskundige context, dan is de ondersteuning op basis van de Wmo wellicht passender en zal de gemeente hierin moeten voorzien.

In de praktijk blijkt de betekenis van het begrip ‘geneeskundige context’ lang niet voor iedereen even duidelijk. Het Zorginstituut duidt dit begrip nader in een recent rapport: “Van een geneeskundige context is dus sprake zolang er geen stabiele gezondheidssituatie is en de wijkverpleegkundige de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies.” Tot zover lijkt de afbakening vrij strak; de zorg van de verpleegkundige moet enige invloed (kunnen) hebben op de gezondheidssituatie. De zinsnede erna maakt de geneeskundige context echter weer een stuk breder; “ook bij het stabiel houden van de situatie of ‘gecontroleerde achteruitgang’ is dit het geval.” Een ruime omschrijving dus, waarbij het aan de wijkverpleegkundige is om te toetsen of de interventies passen binnen het domein van de Zvw. Maar hoe meer ruimte voor interpretatie, hoe meer ruimte voor discussie.

Maaltijdvoorziening

De geneeskundige context bij zaken als wondverzorging of het spuiten van insuline lijkt vrij evident, net als dat niet ter discussie zal staan dat het doen van de afwas geen geneeskundige context heeft. Grijzere gebieden zijn zaken als zorg rondom de maaltijdvoorziening, welke in beide domeinen kan thuishoren.

Deze zorg kan allerlei handelingen omvatten, van het bereiden van de maaltijd tot het daadwerkelijk in de mond stoppen van het eten. Volgens het Zorginstituut is niet het soort handeling bepalend voor de aanspraak, maar de aard van de zorgvraag. Dus: alle vormen van zorg rondom de maaltijd kunnen zowel onder de Zvw als de Wmo vallen. Het klaarmaken en aangeven van eten zal slechts in uitzonderlijke gevallen een geneeskundige context hebben en dus onder de Zvw vallen, denk bijvoorbeeld aan het klaarmaken en aanreiken van eten tijdens een hypo. Daar houdt het bereiden van de maaltijd direct verband met de geneeskundige toestand. Voor wat betreft het toedienen van de maaltijd is een geneeskundige context eenvoudiger voor te stellen; verslikkingsgevaar of de combinatie met medicijnen.

Een grijzer gebied is zorg rondom de maaltijd bij een oudere met Alzheimer die vergeet te eten, waarbij de vraag is of het klaarmaken of aanreiken van de maaltijd nog een geneeskundige context heeft. Het is uiteindelijk aan de wijkverpleegkundige zelf in beeld te krijgen wat de reden is van de interventie rondom de maaltijd. Verzekeraars kijken echter kritisch mee.

Verpleging in de Zvw en Wlz

Ook het snijvlak tussen Zvw en Wlz brengt vele discussies met zich. Waarbij specifiek het voorbeeld van intensieve zorg, dan wel de 24uurs zorg genoemd kan worden. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook de discussie omtrent 24-uurs zorg in de terminale fase, waar diverse media eveneens aandacht aan besteedde. Het Zorginstituut benadrukt in haar rapport dat de noodzaak tot intensieve zorg niet betekent dat er geen aanspraak meer bestaat op basis van de Zvw; “Intensieve zorg (in welke betekenis dan ook) is nu eenmaal mogelijk onder de Zvw, en bij iedere indicatie zal een verpleegkundige zelf al bekijken hoe de zorgverlening zo doelmatig mogelijk georganiseerd kan worden.” De wetgeving stelt geen formele vereisten aan de omvang van de wijkverpleging op basis van de Zvw, en 7×24-uurs zorg is dus mogelijk. Dit terwijl de noodzaak tot 24-uurs zorg snel gekoppeld wordt aan een Wlz-indicatie. Voor het verkrijgen van een Wlz-indicatie is de noodzaak tot 24-uurs zorg of permanent toezicht inderdaad een voorwaarde, maar dit is niet het enige criterium.

Het CIZ wijst een Wlz-indicatie slechts toe op het moment dat de noodzaak tot 24-uurs zorg ook voortkomt uit een blijvende intensieve zorgbehoefte. Zolang verbetering in de gezondheidssituatie van de patiënt mogelijk is kan nog geen blijvende situatie worden aangenomen. Een Wlz-indicatie wordt in principe dus afgegeven ‘voor het leven.’ Als er niet aan deze tweede voorwaarde wordt voldaan, dan bestaat er geen aanspraak op grond van de Wlz en zal de aanvraag dus ook worden afgewezen, zelfs al is aangetoond dat er 24-uur zorg nodig is.

Lastig wordt het wanneer de aard van de zorgvraag verandert en de patiënt lopende de behandeling aangewezen ‘raakt’ op Wlz-zorg. Het Zorginstituut benadrukt dat het altijd aan de betrokkende zelf is om al dan niet een Wlz-indicatie aan te vragen. Punt van discussie is dan hoe de wijkverpleegkundige om dient te gaan met een cliënt die een Wlz-indicatie weigert, maar waarvan het twijfelachtig is of de niet-planbare en intensieve zorg nog binnen de kaders van de Zvw past. Beroepsvereniging Verzorgende Verpleegkundigen (V&VN) heeft aangegeven over dit dilemma met betrokken partijen in gesprek te willen. In de praktijk komt het mede door de samenloop van domeinen, verschil van inzicht tussen indicatiestellers (CIZ, gemeenten en wijkverpleegkundigen) en financieringsvormen vaak voor dat cliënten tussen wal en schip vallen en de welwillende zorgverlener het risico van torenhoge terugvorderingen loopt.

To be continued

Over wat al dan niet binnen de aanspraak van de Zvw zorg valt kunnen discussies ontstaan. De maaltijdvoorziening en de intensieve (nacht)zorg zijn hier voorbeelden van. Vooral met verzekeraars kunnen geschillen ontstaan over afbakening van de Zorgverzekeringswet. Het Zorginstituut geeft terecht aan dat het zaak is de discussies tussen verpleegkundigen en verzekeraars omtrent indicatiestellingen en de kaders van de Zvw op een uniforme wijze te benaderen. Het Zorginstituut heeft toegezegd hier een vervolg aan te geven, in samenspraak met in ieder geval zorgverzekeraars en verpleegkundigen. Het laatste woord is hier dus zeker niet over gezegd!