Op 7 juli 2020 heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de hoofdlijnen geschetst voor de Continuïteitsbijdrage (CB) voor Ziekenhuizen en UMC’s in verband met COVID-19. De regeling is van toepassing op leden van NVZ en NFU en bestaat uit drie blokken. Het eerste blok ziet op productieverlies voor 2020 van de reguliere zorg. Het tweede blok op de meerkosten als gevolg van COVID-19 en het derde blok zal een regeling bevatten voor een hardheidsclausule.
De juridische uitwerking van de regeling zal binnenkort volgen. De ervaring bij de generieke CB-regeling voor kleine en middelgrote zorgaanbieders leert wel dat de uiteindelijke juridische voorwaarden de nodige vragen kunnen oproepen. Op dit moment gaat het om de hoofdlijnen. Een korte beschouwing.
Bron: ZN
Drie blokken: de hoofdlijnen
Voor het eerste blok wordt uitgegaan van een aanneemsom. Bepalend is het volume 2019 vertaald naar 2020 op basis van het contract 2020, dus inclusief het effect van plafondafspraken en indexatie, maar exclusief dure geneesmiddelen. Als maatstaf wordt genomen 80% van de productie 2019. Rekening wordt gehouden met minderkosten en in beginsel resulteert dat in een aanneemsom voor de reguliere zorg van 97,6%. Als het volume 2020 toch hoger 80% dan ontvangt de instelling voor al het volume boven 80% een extra vergoeding boven de aanneemsom, uitgaande van 14% variabele kosten.
In blok 2 krijgen ziekenhuizen voor de COVID meerkosten in beginsel 1,3% van de omzet, naast een extra vergoeding voor verpleeg ligdagen (€ 300,00) en IC ligdagen (€ 1.600,00). Een landelijk team zal de COVID meerkosten toetsen aan redelijkheid.
Wanneer discussie ontstaat zullen partijen in representatie gesprek gaan, waarbij ook het Landelijk Team, dat wordt samengesteld uit vertegenwoordigers van ZN, NFU en NVZ, kan toetsen op de redelijkheid. Zo nodig kan een externe analyse worden gemaakt.
Juridische aandachtspunten
Tot zover niet ingewikkeld. De vraag is natuurlijk wel hoe dit in praktijk uitpakt. Wij zien een aantal aandachtspunten.
Hardheidsclausule
Allereerst de hardheidsclausule. Die werkt twee kanten op, dus kan ook leiden tot een terugbetalingsverplichting van de zorginstelling. Belangrijker nog is dat het Landelijk Team hierin een grote rol gaat spelen. De vraag is wat de juridische status is van een beslissing van het Landelijke Team indien deze één van beide partijen niet aanstaat.
Nog niet duidelijk is of er een beroepsmogelijkheid is voor een beslissing van het Landelijk Team. Is dat niet het geval, dan is waarschijnlijk sprake van een bindend advies, hetgeen betekent dat de uitkomst van het oordeel van het Landelijk Team in feite onderdeel is geworden van de overeenkomst en door een rechter slechts marginaal kan worden getoetst, dat wil zeggen aan de hand van de vraag of het Landelijk Team in redelijkheid niet tot dit oordeel had kunnen komen. En dat is heel wat anders dan een redelijkheidstoets, waarbij de rechter inhoudelijk beoordeelt of de afspraken zelf redelijk zijn.
Het lijkt er op dat het voor ziekenhuizen om meerdere redenen niet aantrekkelijk is om een beroep te moeten doen op de hardheidsclausule. Allereerst omdat zo’n discussie nog wel eens een tijd kan duren en dat geeft onzekerheid bij de exploitatie. Want waar kun je nu eigenlijk vanuit gaan? Bovendien zullen banken zich dan eerdere roeren als de kans bestaat dat het convenant niet kan worden nageleefd.
Discussie over definities
Discussie kan ook ontstaan over de vraag wat een ‘COVID ligdag’ is. Want zo zwart/wit is het vaak niet in de praktijk en was het zeker in de beginperiode van het virus niet. En dat heeft nogal wat financiële consequenties.
Privacy
Ziekenhuizen verplichten zich er ook toe op verzekerdenniveau informatie verstrekken binnen de grenzen van de AVG en dat zal nog wel wat voeten in aarde hebben. Het gaat dan om gegevens waaruit blijkt welke zorggebruikers coronapatiënten waren. Hoe deze gegevensaanlevering er in de praktijk zal uitzien en hoe deze zich verhoudt met de AVG, is nog niet duidelijk.
Onderaannemers
Ook de positie van onderaannemers is niet helemaal duidelijk. Het ziekenhuis is voor onderaannemers in principe ‘verantwoordelijk’, hetgeen lijkt in te houden dat deze moeten worden doorbetaald, maar in de praktijk zijn er veel varianten. Denk aan onderaannemers die geen zorg hebben geleverd en ook niet zijn betaald, maar nu wel aanspraak maken of kunnen maken op vergoeding.
Inkomstenverlies ‘overig’
In beginsel wordt binnen de CB-regeling rekening gehouden met inkomstenverlies uit bijvoorbeeld restaurant of parkeerplaatsen, maar alleen als deze kosten patiëntgebonden zijn en samenhangen met de DOT-prijs.
Voor niet patiëntgebonden exploitatieverlies zullen betrokken partijen (denk aan verzekeraars, banken, VWS en zorginstelling) zich inspannen om een regeling te treffen, meer niet. Maar dat kan wel grote consequenties hebben als daar geen overeenstemming kan worden bereikt.
Uitwerking juridische voorwaarden
Veder zal veel afhangen van de uitwerking en uitleg van de overige juridische voorwaarden, die vooralsnog niet bekend zijn. Denk aan bepalingen over tussentijdse wijzigingen in structuur, reorganisatie, ontslag en de vraag in welke mate financiële inzage moet worden verstrekt, hetgeen in de toekomst onderhandelingen kan beïnvloeden. Ziet die inzage alleen op noodzakelijke gegevens en wat zijn dat dan? Of moeten de boeken volledig open? Een andere belangrijke vraag is hoe omgegaan wordt met omzetgroei ten opzichte van 2019. Omzetstijging als gevolg van fusies en overnames lijkt wel in aanmerking te worden genomen, maar hoe zit het met autonome / organische omzetgroei?
Bij de generieke CB-regeling voor kleinere zorgaanbieders hebben deze en andere juridische voorwaarden tot de nodige discussie geleid.
Slotsom
Voor beleidsbepalers en financials in ziekenhuizen is het zaak alle data goed op orde te hebben en duidelijk voor ogen te hebben welke uitgangspunten in aanmerking worden genomen bij het interpreteren van de cijfers. Ook de financiële en feitelijke verslaglegging kan later, in het kader van de verantwoording van de CB-regeling en de naleving van de voorwaarden daarvan, wel eens een belangrijke rol gaan spelen.
Wanneer de juridische uitwerking van de CB-regeling is gepubliceerd zullen wij daarvan een analyse maken.