Zorgverzekeraars voeren jaarlijks controles uit op de geleverde zorg om vast te stellen of deze rechtmatig is gedeclareerd en op doelmatige wijze is ingezet. Dit doen zij door middel van het uitvoeren van formele en materiële controles. Om transparant te maken waar de focus ligt, stellen zorgverzekeraars ieder jaar een algemeen controleplan op, waarin de aandachtspunten voor deze controles zijn uiteengezet.
Eerder schreven wij al een artikel over de 10 geboden bij materiële controles. In dit artikel zetten wij uiteen welke aandachtspunten worden gehanteerd door Zilveren Kruis, CZ, VGZ en Menzis ten aanzien van de zorgsoorten GGZ, Farmacie, Mondzorg, Paramedische zorg en Wijkverpleging.
Algemeen controleplan
Het algemeen controleplan is een document gericht op het beheersen van risico’s. Het document bevat richtlijnen voor toezicht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de verzekerde zorg. Het algemeen controleplan bevat specifieke thema’s per zorgsoort, waar zij (extra) op zullen letten dat jaar. Deze thema’s worden ieder jaar opnieuw vastgesteld.
Middels het algemeen controleplan wordt daarnaast inzicht gegeven in de wettelijke kaders van controles, zoals wetten en voorschriften waarbinnen de controles dienen te worden uitgevoerd. Daarnaast bevat het algemeen controleplan bepaling over privacy en proportionaliteit, gelet op de opgevraagde (persoons)gegevens. Ook bevat het algemeen controleplan de maatregelen die de zorgverzekeraar kan nemen bij onrechtmatigheid.
Algemene thema’s
Thema’s die terugkomen bij alle vier de zorgverzekeraars (Zilveren Kruis, CZ, Menzis en VGZ) zijn horizontaal toezicht en de data-analyse.
Data-analyse
Zorgverzekeraars gebruiken steeds vaker data-analyse en benchmarking om afwijkend gedrag in declaraties te herkennen, zowel per zorgsoort als per zorgaanbieder. Afwijkingen kunnen een aanleiding vormen om een materiële controle te starten.
Horizontaal toezicht
Horizontaal toezicht is een samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, gebaseerd op vertrouwen en transparantie. De focus ligt op het voorkomen van foute vooraf, waarbij aanbieders zelf aantonen dat hun manier van werken op orde is.
Zorgspecifieke controlethema’s per zorgsoort
Hieronder hebben wij de specifieke controlethema’s uiteengezet voor de zorgsoorten GGZ, Farmacie, Mondzorg, Paramedische zorg en Wijkverpleging uit de controleplannen van zorgverzekeraars Zilveren Kruis, CZ, VGZ en Menzis.
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Farmacie
Mondzorg
Paramedische zorg
Wijkverpleging
Tot slot
De (algemene) controleplannen kunnen aanzienlijk verschillen, zowel per type zorg als tussen verschillende zorgverzekeraars. Daarom is het belangrijk om goed inzicht te hebben in de specifieke focuspunten binnen de controles van zorgverzekeraars, met name van de verzekeraar(s) die voor u het meest relevant zijn.
