De NZa heeft zorgverzekeraar CZ onder verscherpt toezicht gesteld, omdat zij niet zou hebben voldaan aan haar zorgplicht. Wat houdt die zorgplicht van de zorgverzekeraar in en welke stappen kan de NZa zetten, indien de zorgplicht door de verzekeraar niet wordt nagekomen?
Onderzoek en aanwijzing NZa
In het voorjaar van 2024 heeft de NZa twee zorgverzekeraars, waaronder CZ, een aanwijzing gegeven, omdat zij hun zorgplicht niet waren nagekomen wat betreft de wachttijden in de Geestelijke gezondheidszorg en de medisch specialistische zorg. Deze zorgverzekeraars kregen zes maanden de tijd om dit te verbeteren. De grootste verbeterpunten waren volgens de NZa het in beeld krijgen van de knelpunten in het zorgaanbod, de acties die de zorgverzekeraars daarop nemen en het evalueren en bijstellen van deze acties.
Inmiddels heeft de NZa een nacontrole gedaan, waarbij de NZa constateerde dat CZ nog steeds verbeteringen moet doorvoeren, om volledig aan de aanwijzing te voldoen. Daarom is CZ nu onder verscherpt toezicht gesteld en dient CZ een aanvullend verbetertraject in te zetten.
Wat houdt die zorgplicht van de zorgverzekeraar in?
In artikel 11 van de Zorgverzekeringswet is de zorgplicht van zorgverzekeraars opgenomen. De zorgverzekeraar moet op grond van zijn zorgplicht ervoor zorgen dat de verzekerde de zorg, die valt onder het basispakket, krijgt waaraan hij behoefte heeft. De zorgplicht is grotendeels een open norm. Er zijn dus meerdere manieren om aan deze zorgplicht te voldoen, waarbij de verzekeraar de verantwoordelijkheid heeft om juist en volledig invulling te geven aan de zorgplicht. Veelal gebeurt dit door het contracteren van zorgaanbieders en op die manier inkopen van (afdoende) zorg.
Het gaat bij de zorgplicht onder meer om de inhoud en de omvang van zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg waarvoor de zorgverzekeraar moet zorgen. De verplichting tot het leveren van zorg is een ‘resultaatsverplichting’ ten opzichte van de verzekerde (de patiënt). Alleen indien de zorgverzekeraar ondanks maximale inspanningen de zorgplicht aantoonbaar niet heeft kunnen nakomen, kan de verzekeraar een geslaagd beroep doen op overmacht.
De NZa houdt toezicht op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars. De wijze waarop de NZa dat doet, is opgenomen in de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025). In de beleidsregel is opgenomen op welke wijze de NZa toezicht houdt op de uitvoering van de zorgplicht door de zorgverzekeraars. Zo zijn in de Beleidsregel verschillende verplichtingen opgenomen voor de zorgverzekeraars en zijn per zorgsoort normen opgenomen voor de tijdigheid en bereikbaarheid van de zorg (zie hieronder).
Verscherpt toezicht voor zorgverzekeraar CZ
CZ is dus onder ‘verscherpt toezicht’ gesteld. Dat betekent dat de NZa het komende jaar op verschillende momenten controleert of CZ de vervolgstappen ook daadwerkelijk uitvoert en of de verbetering van de processen rondom de zorgplicht worden opgepakt. De NZa heeft nog niet eerder zorgverzekeraars (voor het publiek kenbaar) onder verscherpt toezicht gesteld. Vanuit die optiek beredeneerd is sprake van een unieke stap die de NZa zet.
Van veel zorgaanbieders krijgen wij echter de vraag waarom CZ onder ‘verscherpt toezicht’ wordt gesteld, en waarom geen verdergaande maatregel wordt opgelegd. Inderdaad had de NZa – nu CZ kennelijk niet aan de opgelegde aanwijzing heeft voldaan – er ook voor kunnen kiezen om andere maatregelen te treffen, bijvoorbeeld het opleggen van een last onder dwangsom, waarbij CZ een geldbedrag verbeurt indien de aanwijzing na ommekomst van een van een vastgestelde termijn alsnog niet nagekomen is. De NZa past deze maatregel bij zorgaanbieders wel vrij veelvuldig toe.
Het is lastig te beoordelen waarom de NZa niet tot het opleggen van een andere maatregel is overgegaan, dan uitsluitend het verscherpt toezicht. De NZa heeft immers de aanwijzing niet openbaar gemaakt en heeft zelfs de naam van de andere verzekeraar niet gepubliceerd. Wat de reden is om CZ wel te noemen en de andere zorgverzekeraar niet is ook onduidelijk. Op deze manier valt lastig te toetsen of de NZa al dan niet terecht heeft volstaan met het opleggen van ‘verscherpt toezicht’. Het zou voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars verhelderend zijn, indien de bevindingen van de NZa openbaar worden gemaakt en er lijkt in onze optiek ook weinig op tegen te zijn, om dit algemeen te publiceren.
Overigens heeft de NZa niet de mogelijkheid om een bestuurlijke boete op te leggen indien de zorgverzekeraar niet aan de zorgplicht voldoet en daar komt – zo blijkt uit een recente Kamerbrief van de minister – voorlopig ook geen verandering in.
Welke tijdigheidsnormen / Treeknormen gelden er?
In het kader van de zorgplicht dienen de zorgverzekeraars ook te borgen dat sprake is van tijdige levering van zorg. Dat betekent dat zorgverzekeraars minimaal de tijdigheidsnormen en bereikbaarheidsnormen in acht moeten nemen, onder meer bij de contractering van zorgverzekeraars. Door de NZa zijn verschillende tijdigheidsnormen opgenomen in de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025), die in onderstaande tabellen zijn opgenomen. U kunt op de tabel klikken om naar een pagina te gaan met deze specifieke informatie.
Electieve basiszorg
Acute en subacute zorg
