De Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg: moet alles wijken voor fraudebestrijding?

De Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg moet alles wijken voor fraudebestrijding

Tandartspraktijk X bestaat al bijna 40 jaar. Nadat zijn vader de praktijk opende, nam Tandarts Y de praktijk 25 jaar geleden over. En met succes: de praktijk groeit, meer en meer patiënten weten de praktijk te vinden en ook de omzet stijgt.

Op een dag ploft er echter een brief op de mat van de praktijk: een fraudeonderzoek door Zorgverzekeraar Q. Twee dagen later volgt een tweede brief: ook Zorgverzekeraar Z kondigt een fraudeonderzoek aan. Tandarts Y begrijpt er niets van: in het 40-jarige bestaan is de praktijk nog nooit in verband gebracht met fraude.

Wat is er aan de hand?

Wbsrz

Op 3 juli 2020 is het Wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (“Wbsrz”) ingediend bij de Tweede Kamer. De Wbsrz heeft tot doel te regelen dat gegevensuitwisseling tussen verschillende instanties (zoals zorgverzekeraars en gemeenten) gemakkelijker kan plaatsvinden in het kader van bestrijding van fraude in de zorg. Het wetsvoorstel regelt in grote lijnen twee onderwerpen: het instellen van het ‘Waarschuwingsregister zorgfraude’ en de mogelijkheid voor het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) om fraudesignalen te verwerken.

Het Waarschuwingsregister

De nieuwe wet zal, indien deze wordt aangenomen, instanties zoals gemeenten en zorgverzekeraars een wettelijke grondslag bieden om gegevens uit te wisselen van natuurlijke personen of rechtspersonen. Hiervoor is vereist (1) dat de instanties “de gerechtvaardigde overtuiging” hebben dat sprake is van zorgfraude en (2) dat deze gegevens noodzakelijk zijn voor de bestrijding van die fraude.

De gedachte van de wetgever is dat deze gegevens worden vastgelegd in een centraal registratiesysteem, dat momenteel wordt aangeduid als het Waarschuwingsregister. De aangewezen instanties, waaronder de zorgverzekeraars, kunnen dit register vervolgens raadplegen, bijvoorbeeld voorafgaand aan het sluiten van een overeenkomst met een zorgaanbieder. Ook kunnen deze instanties elkaar door middel van het Waarschuwingsregister waarschuwen voor frauduleuze zorgaanbieders.

Het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ)

Het wetsvoorstel regelt verder dat het IKZ signalen van zorgfraude kan verwerken. Instanties als gemeenten, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Belastingdienst en de NZa kunnen fraudesignalen aan het IKZ verstrekken. De taak van het IKZ is vervolgens tweeledig. Enerzijds heeft het IKZ de taak om de gegevens verder te verrijken door deze aan te vullen met meer noodzakelijke gegevens uit andere bronnen. Anderzijds dient het IKZ trends en ontwikkelingen in het kader van zorgfraude te signaleren en daarover beleidsinformatie/statistische gegevens te ontwikkelen.

Gevolgen voor mondzorgaanbieders

Op dit moment maken financiële instellingen, waaronder zorgverzekeraars, gebruik van andere registers, zoals een Incidentenregister en een Extern Verwijzingsregister (EVR). De gevolgen van een opname in zo’n register zijn voor de zorgaanbieder vaak groot. De ervaring leert dat zorgverzekeraars doorgaans geen overeenkomsten sluiten met in het EVR opgenomen zorgaanbieders of dat bestaande overeenkomsten worden beëindigd, met alle gevolgen van dien. Een opname in het EVR kan voor zorgverzekeraars ook reden zijn om een eigen fraudeonderzoek naar de zorgaanbieder te starten, zoals bij Tandartspraktijk X in de inleidende casus het geval is. De verwachting is dat een registratie in het Waarschuwingsregister vergelijkbare effecten zal hebben. Bovendien loopt Tandartspraktijk X ook nog het risico een bezoek van IGJ of NZa te krijgen als gevolg van de registratie.

‘Gerechtvaardigde overtuiging’: subjectief oordeel van de verzekeraar?

In het wetsvoorstel is vooralsnog opgenomen dat de zorgverzekeraar een zorgaanbieder in het Waarschuwingsregister kan registreren, indien deze zorgverzekeraar de ‘gerechtvaardigde overtuiging’ heeft dat de zorgaanbieder fraude heeft gepleegd. Dat betekent dat het, zo lijkt het, aan het subjectieve oordeel van de verzekeraar is overgelaten of een zorgaanbieder al dan niet in het register moet worden opgenomen. Het is sterk de vraag of het hebben van de enkele overtuiging dat sprake is van fraude, afdoende kan zijn voor een registratie, gelet op de mogelijk ingrijpende gevolgen daarvan. Dit geldt te meer indien dit vermoeden uitsluitend gebaseerd is op statistische data, zoals bijvoorbeeld een van het gemiddelde afwijkend beeld qua omzet, marge of aantal behandelingen. In de praktijk komt het geregeld voor dat er bij een dergelijk vermoeden niets aan de hand is.

Op dit moment is niet duidelijk onder welke exacte criteria zorgverzekeraars een zorgaanbieder in het Waarschuwingsregister zullen mogen plaatsen. Deze criteria zullen nog worden ontwikkeld. Onderdeel van deze criteria zou in ieder geval moeten zijn dat (1) objectief bezien voldoende vaststaat dat de zorgaanbieder betrokken is bij fraudegedragingen (er moet dus méér zijn dan enkel een vermoeden van fraude) en (2) dat registratie niet plaatsvindt, indien de mogelijk nadelige gevolgen voor de zorgaanbieder groter zijn dan het belang van opname in het register. Deze criteria gelden op dit moment ook voor een registratie in het EVR en zijn in onze optiek de minimale voorwaarden die als waarborg zouden moeten gelden.

Rechtsbescherming: onafhankelijk toetsingsorgaan

Zorgaanbieders die menen ten onrechte in het Waarschuwingsregister te zijn geplaatst, dienen daarnaast een laagdrempelige mogelijkheid te krijgen om de registratie te kunnen betwisten en deze te kunnen laten toetsen. De verwijdering van gegevens uit het al bestaande EVR is op dit moment complex: indien de verzekeraar na een verzoek of sommatie niet uit eigen beweging overgaat tot verwijdering van de gegevens, dient de zorgaanbieder daarvoor naar de rechter te stappen. Bij de introductie van een nieuw Waarschuwingsregister zou de wetgever er goed aan doen ook te voorzien in een onafhankelijk orgaan, dat op verzoek kan toetsen of de registratie al dan niet terecht is en de betrokken instantie kan opdragen de gegevens te verwijderen. Het zou daarbij goed zijn als in dat orgaan een vertegenwoordiging van de groep zorgaanbieders die het betreft zou plaats zou hebben, zodat ook rekening gehouden kan worden met het geen gebruikelijk is in een professie.

Slotsom

De Wbsrz introduceert aldus vergaande maatregelen, die verstrekkende gevolgen voor zorgaanbieders én hun patiënten kunnen hebben. Fraudebestrijding is belangrijk en daadwerkelijk vastgestelde fraude moet hard worden aangepakt. Fraudebestrijding moet echter niet ten koste gaan van de gerechtvaardigde belangen van zorgaanbieders, met het risico dat onschuldige zorgaanbieders worden vermalen in het systeem. De vraag is bovendien welk probleem de Wbsrz wenst op te lossen. Bij het IKZ zijn in 2019 slechts 58 signalen gedaan over fraude in de mondzorg. Let wel: het gaat enkel om signalen, Afgezet tegen het aantal actieve mondzorgaanbieders in Nederland is dat nauwelijks noemenswaardig, waarbij nog opgemerkt moet worden dat het enkel gaat om signalen, en niet om bewezen gevallen van fraude.

Op dit moment is het wetsvoorstel nog in behandeling bij de Tweede Kamer. Gelet op de mogelijk verstrekkende gevolgen voor zorgaanbieders zou de wetgever, indien de Wbsrz daadwerkelijk wordt aangenomen, er in ieder geval alles aan moeten doen om afdoende waarborgen voor de zorgaanbieder in te bouwen, zowel wat betreft de criteria voor registratie als een effectieve mogelijkheid voor rechtsbescherming. Op die manier kan de zorgaanbieder, die ten onrechte in het register is geplaatst, daar met succes tegen opkomen en kan een nieuwe Toeslagenaffaire, maar dan in de zorg, worden voorkomen.

Dit artikel verscheen ook in het Magazine NT-Dentz, het blad van de KNMT, uitgave februari 2021.

Specialisten over dit onderwerp

Gerelateerde items