Het declareren van prestaties kan voor mondzorgaanbieders complex zijn. Er zijn – verdeeld over verschillende tariefbeschikkingen – honderden codes, waarbij de verschillen soms niet al te groot zijn. Indien een mondzorgaanbieder een ‘verkeerde’ prestatie declareert, kan dit leiden tot een terugvordering door de zorgverzekeraar bij een controle of zelfs een aanwijzing van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
In onze praktijk constateren wij regelmatig dat tandheelkundige prestaties tegelijk met orthodontische prestaties worden gedeclareerd. De vraag is: is dit toegestaan? En zo ja, aan welke voorwaarden moet een mondzorgaanbieder voldoen? Daar gaan wij in dit artikel op in aan de hand van een recente rechtelijke uitspraak.
Declaratie tandheelkundige prestaties bij een orthodontische behandeling
Zorgaanbieders mogen alleen tarieven in rekening brengen die zijn vastgesteld op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De NZa stelt in veel zorgsectoren de beschrijving van zorgprestaties en de bijbehorende tarieven vast in prestatie- en tariefbeschikkingen en is bevoegd hierop te handhaven.
Orthodontische zorg en tandheelkundige zorg zijn (juridisch althans) twee verschillende vormen van zorg. De tarieven van deze zorgsoorten verschillen en bovendien valt tandheelkundige zorg voor jeugdigen onder de basisverzekering, terwijl orthodontische zorg daar in de meeste gevallen niet onder valt.
Volgens de Prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg geldt:
“Voor behandeling in het kader van orthodontie kunnen uitsluitend prestaties en tarieven uit de regelgeving orthodontische zorg worden gedeclareerd. Tandheelkundige prestaties zijn hierop nooit van toepassing, met uitzondering van MRA-behandelingen.”
Hieruit volgt dat het niet is toegestaan tandheelkundige prestaties te declareren als onderdeel van een orthodontische behandeling. Orthodontische zorg moet uitsluitend worden gedeclareerd met orthodontische prestaties, zonder tandheelkundige prestaties.
Dit betekent dus dat de prestatiecodes uit de ‘normale’ tariefbeschikking Tandheelkundige zorg, niet kunnen worden gedeclareerd voor een behandeling in het kader van orthodontie. Indien bijvoorbeeld gebitsreiniging wordt uitgevoerd in het kader van orthodontie, kan geen M03 worden gedeclareerd.
Veel discussie over mogelijk
In onze praktijk zien wij dat er – tussen zorgverzekeraars en mondzorgaanbieders – veel discussie mogelijk is over deze regel in de Prestatie- en tariefbeschikking van de NZa. Want wanneer is sprake van een behandeling ‘in het kader van orthodontie’? Wij zien dat sommige zorgverzekeraars in de kern van mening zijn dat elke behandeling die plaatsvindt bij een patiënt met een beugel, in het kader van de orthodontie plaatsvindt en dat dan nagenoeg nooit een reguliere tandheelkundige code kan worden gedeclareerd, ook niet indien er sprake is van verschillende behandelmomenten.
Mondzorgaanbieders denken daar vaak anders over en kunnen veelal talloze verrichtingen opnoemen, die wel bij deze patiënt worden uitgevoerd maar niet in het kader van de orthodontie plaatsvinden. Argument daarbij is dat deze verrichtingen ook hadden moeten worden uitgevoerd, indien de patiënt geen beugel had gehad. In de praktijk blijkt dit vaak te leiden tot stroeve discussies.
In beginsel niet tegelijk
Kan het dan ook zo zijn dat er orthodontische behandelingen én tandheelkundige behandelingen plaatsvinden bij dezelfde behandeling? Deze vraag kwam aan de orde in een uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBB), waar de NZa een mondzorgaanbieder een aanwijzing had opgelegd wegens het declareren van tandheelkundige prestaties tijdens een orthodontiebehandeling.
Het CBB heeft geoordeeld dat het uitgangspunt is dat bij een orthodontische behandeling geen tandheelkundige prestaties kunnen worden gedeclareerd. Het kan echter voorkomen dat tijdens dezelfde behandelsessie zowel orthodontische zorg als tandheelkundige zorg wordt verleend. Indien voor dezelfde zitting of behandelsessie, op dezelfde dag dus, zowel orthodontische als tandheelkundige prestaties worden gedeclareerd, moet door de zorgaanbieder in het patiëntendossier worden toegelicht waarom tandheelkundige zorg is verleend naast de orthodontische zorg. Dit betekent dat een zorgaanbieder naast een orthodontische prestatie ook een tandheelkundige prestatie mag declareren, bijvoorbeeld voor het repareren van een afgebroken tand of het vullen van een gaatje. Hierbij moet echter aannemelijk worden gemaakt dat de tandheelkundige prestatie daadwerkelijk binnen een tandheelkundig kader (en niet in het kader van een orthodontische behandeling) is verricht.
Indien deze toelichting in het patiëntendossier ontbreekt, vindt het CBB het vermoeden gerechtvaardigd dat de tandheelkundige prestaties ten onrechte in het kader van de orthodontie zijn gedeclareerd. Dit vormt dan een handelen in strijd met de prestatie- en tariefbeschikking orthodontische zorg. Het is in dat geval aan de zorgaanbieder om dit vermoeden te weerleggen met een concrete en overtuigende onderbouwing in het patiëntendossier of met andere bewijsstukken waaruit blijkt dat de uitgevoerde/gedeclareerde tandheelkundige verrichtingen losstonden van de orthodontische behandeling. Dat bewijs zal in de praktijk lastig te leveren zijn, indien de toelichting in het patiëntendossier ontbreekt.
Gevolgen van onterechte declaraties
Wanneer een zorgverzekeraar bij een materiële controle vaststelt dat ten onrechte een tandheelkundige prestatie is gedeclareerd binnen een orthodontische behandeling, kan zij de onterecht gedeclareerde bedragen terugvorderen. Daarnaast heeft de NZa de bevoegdheid om handhavend op te treden door een aanwijzing op te leggen of in ernstige gevallen een bestuurlijke boete.
Bovendien kan de NZa de aanwijzing delen met zorgverzekeraars op grond van artikel 88 en 89 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit kan verdere financiële en juridische consequenties hebben voor de betrokken mondzorgzorgaanbieder.
Conclusie
In beginsel mogen tandheelkundige prestaties niet worden gedeclareerd binnen een orthodontische behandeling. Tandheelkundige verrichtingen die losstaan van de orthodontische behandeling, mogen uiteraard wel worden gedeclareerd. In dat geval is het, indien dit tijdens dezelfde behandelsessie gebeurt, aan de zorgaanbieder om in het patiëntendossier nauwkeurig te documenteren waarom deze tandheelkundige behandeling noodzakelijk was en dat deze los stond van de orthodontische zorg.
Voorts is het – gelet op de strikte wijze waarop de zorgverzekeraars en mogelijk ook de NZa de regel in de Prestatie- en tariefbeschikking Orthodontische zorg uitleggen – sowieso verstandig telkens (dus ook indien het gaat om verschillende behandelmomenten) kritisch te kijken of een tandheelkundige prestatiecode kan worden gedeclareerd bij een patiënt met een beugel. Indien dit mogelijk is (dus indien de uit te voeren tandheelkundige verrichting losstaat van de orthodontische behandeling), verdient het aanbeveling ook dat goed in het dossier op te nemen.
Gezien de risico’s van terugvordering door zorgverzekeraars en mogelijke sancties van de NZa, is het raadzaam om deze afweging telkens zorgvuldig te maken en te zorgen voor een sluitende dossiervoering.
