Analyse addendum, regeling en betaalovereenkomst continuïteitsbijdrage

Bekendmaking addendum, regeling, betaalovereenkomst en geschillenregeling continuïteitsbijdrage

logo znIn de avond van 14 mei 2020 heeft Zorgverzekeraars Nederland de betaalovereenkomst en addendum met daarin de voorwaarden voor de aanspraak op de continuïteitsbijdrage gepubliceerd. Het gaat in totaal op een vijftal documenten die u kunt downloaden via de website van ZN.

Laatst bijgewerkt op: 25 juni 2020, 0:23 uur 

Overeenkomsten relevant voor zorgaanbieders voor de aanspraak op de continuïteitsbijdrage

Voor gecontracteerde zorgaanbieders zijn de navolgende documenten relevant:

Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders gaat het om de navolgende documenten:

Analyse documenten

Op deze pagina vindt u een analyse van de overeenkomsten en documenten die zien op de continuïteitsbijdrage. Dit is een analyse op hoofdlijnen, bedoeld om zorgaanbieders die overwegen gebruik te maken van de regeling te wijzen op de voor- en nadelen, met als doel een goede afweging te kunnen maken. Deze pagina zal de komende dagen aangevuld worden met een nadere duiding van deze documenten. Houdt u onze website daarom goed in de gaten.

NB: Deze analyse stellen wij ter beschikking om u op weg te helpen. Deze analyse is niet meer dan een hulpmiddel. Aan deze analyse kunnen geen rechten ontleend worden. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten, onjuistheden of onvolledigheden. De keuzes die u moet maken in het kader van de continuïteitsbijdrage en overige regelingen hebben grote financiële consequenties. Wij adviseren u een financieel deskundige, zoals uw accountant of fiscalist, te raadplegen voordat u een keuze maakt. 

Om het voor u makkelijk te maken om na te gaan of er iets gewijzigd is sinds de laatste keer dat u op onze website heeft gekeken staan de datum en het tijdstip van laatste wijziging bovenaan de pagina.

Overige pagina’s met nadere informatie die voor u relevant kunnen zijn om u alvast op weg te helpen zijn:


Algemene opmerkingen bij de continuïteitsbijdrage regeling

Dat zorgverzekeraars compensatie bieden aan zorgaanbieders in deze moeilijke tijden is lovenswaardig. Er is wel een duidelijk verschil te zien tussen de Rijksregelingen en de regeling die de gezamenlijke zorgverzekeraars aanbieden. Daar waar de Rijksregelingen uitblinken in eenvoud, is de continuïteitsbijdrage regeling complex. Het verschil tussen beide regelingen kan waarschijnlijk het meest simpel als volgt uitgelegd worden:

  • De Rijksregelingen, in het bijzonder de NOW en TOGS, zijn te kenmerken als een gift met voorwaarden (niet ontslaan personeel).
  • De continuïteitsbijdrage regeling heeft meer het karakter van een lening met voorwaarden, waarbij je afhankelijk van de omstandigheden een groot deel mag behouden of juist (alles) moet terugbetalen. Dit is erg afhankelijk van de praktijksituatie, zoals zorgsoort, de mogelijkheid inhaalzorg te leveren en of sprake is van een groeipraktijk. Naarmate de omzetderving groter is geweest, is de kans dat een flink bedrag niet terugbetaald hoeft te worden groter.

Continuïteitsbijdrage regeling is in zichzelf een compromis

Daarnaast is een belangrijk verschil waarschijnlijk ontstaan doordat de overheid zelfstandig kan besluiten welke kant het op moet, terwijl Zorgverzekeraars Nederland te maken heeft met verschillende, elkaar beconcurrerende, zorgverzekeraars. De regeling continuïteitsbijdrage regeling heeft dan ook de moeilijkheid in zich dat het een uniforme regeling behelst die wel de goedkeuring moet hebben van alle zorgverzekeraars. Het aanbod aan de zorgaanbieders is daarmee een door de zorgverzekeraars onderling tot stand gebracht compromis. Daarbij is het niet gelukt om alle verzekeraars mee te krijgen. Tot op heden varen iptiQ en Eucare een – overigens nog onbekende – andere koers.

Veel mogelijkheden voor verzekeraars om continuïteitsbijdrage te weigeren of de overeenkomst te ontbinden

Het eerste wat opvalt bij de betaalovereenkomst en het addendum voor zowel de gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders, is de ruime mogelijkheid voor zorgverzekeraars om een zorgaanbieder uit te sluiten van de continuïteitsbijdrage. Dezelfde gronden zijn in de meeste gevallen ook afdoende om een overeenkomst op basis waarvan een continuïteitsbijdrage is overeengekomen te ontbinden. Los van de evidente voorbeelden, waarbij het logisch is dat een zorgverzekeraar geen continuïteitsbijdrage wil uitkeren, zoals een verdenking van fraude, zijn er veel andere gronden die minder voor de hand liggen:

  • een veroordeling door de tuchtrechter in de afgelopen 8 jaar; dit kan ook gaan om een waarschuwing van 7 jaar geleden omdat de zorgaanbieder zorgvuldiger had moeten communiceren
  • selectie voor een formele of materiële controle of fraudeonderzoek vanwege meldingen van mogelijke onregelmatigheden – afdoende is een melding vanwege een mogelijke onregelmatigheid die nog onderzocht moet worden, er staat niets vast. Op deze wijze kan strikt genomen een boze cliënt of patiënt die een ongefundeerde klacht indient afdoende grond opleveren om de aanspraak op de continuïteitsbijdrage kwijt te raken.
  • opvallende resultaten in een controle die duiden op ondoelmatige of onrechtmatige zorg; maar duiden betekent dat nog geen onregelmatigheden zijn vastgesteld.
  • er de afgelopen 3 jaar een juridische procedure is geweest met de zorgverzekeraar – dit kan ook leiden tot uitsluiting als de procedure door de zorgaanbieder is gewonnen?
  • andere dan bovengenoemde redenen, dit ter beoordeling van de Zorgverzekeraar – dit kan dus alle kanten op.

Wij begrijpen goed dat zorgverzekeraars fraudeurs geen continuïteitsbijdrage willen toekennen, maar de balans in de tekst van de betaalovereenkomst en addendum is wel wat doorgeslagen.

Geen regeling meerkosten

In de huidige overeenkomsten / addenda ontbreekt vooralsnog een regeling die voorziet in compensatie voor de meerkosten als gevolg van corona, een en ander conform de daartoe door de NZa gecreëerde mogelijkheid. In de overeenkomst is wel voorzien in de mogelijkheid om te verrekenen met de vergoeding voor deze meerkosten, mocht een deel van de continuïteitsbijdrage terugbetaald moeten worden. Dit kan er op duiden dat een dergelijke regeling nog in de maak is.

Samenloop continuïteitsbijdrage en NOW

In de documentatie wordt weergegeven dat een beroep op de continuïteitsbijdrage een beroep op de NOW niet helemaal uitsluit.

De Zorgaanbieder doet geen beroep op de rijksregelingen (waaronder de Tijdelijke noodmaatregel overbrugging voor werkbehoud (NOW)) die zijn ingesteld naar aanleiding van het coronavirus, met uitzondering van het deel omzetdaling dat mogelijk resteert na aftrek van de vergoeding die de Zorgaanbieder ontvangt op basis van dit Addendum. Het gebruik maken van fiscale regelingen is toegestaan;

Oftewel: de continuïteitsbijdrage moet als omzet meegenomen worden bij de NOW en zorgt er voor dat de omzetderving (en daarmee NOW) lager uitvalt.

ZN heeft in haar FAQ meer duidelijkheid verschaft en daarin aangegeven: 

In de infographic op deze pagina kunt u zien dat de overheid verwacht dat zorgaanbieders zich voor de financiële ondersteuning eerst richten tot de continuïteitsbijdrage-regeling van de zorgverzekeraars. Het gaat hier nadrukkelijk om een voorkeursroute die niet wettelijk is verankerd. Zorgaanbieders die afzien van de continuïteitsbijdrage-regeling kunnen in de Rijksregelingen een alternatief vinden.

Geen maatwerk voor groeipraktijk

In de overeenkomst is aangegeven dat maatwerk mogelijk. In haar FAQ heeft ZN dit verduidelijkt:

De continuïteitsbijdrage wordt bepaald op basis van de praktijkomzet 2019. Maar in 2020 verwacht ik met dezelfde praktijk een omzetstijging. Kunnen jullie hier rekening mee houden bij het bepalen van de continuïteitsbijdrage 2020?

Het is niet mogelijk om de continuïteitsbijdrage 2020 te baseren op de verwachte praktijkomzet 2020. Alleen in geval van een fusie/praktijkovername of een wijziging in de AGB kan er maatwerk worden aangevraagd

Dit is slecht nieuws voor groeipraktijken. Zij worden voor het deel dat zij zijn gegroeid in 2020 ten opzichte van 2019 niet gecompenseerd voor de omzetderving als gevolg van Corona.

Gecontracteerd en niet-gecontracteerd

Zorgaanbieders die zowel gecontracteerd als niet-gecontracteerd werken lijken de mogelijkheid te hebben om:

  1. een continuïteitsbijdrage aan te vragen voor de gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg
  2. alleen een continuïteitsbijdrage aan te vragen voor de gecontracteerde zorg
  3. alleen een continuïteitsbijdrage aan te vragen voor de niet-gecontracteerde zorg

De systematiek die gehanteerd wordt in het Vecozo-portaal lijkt wel te impliceren dat u voor alle gecontracteerde en alle niet-gecontracteerde verzekeraars dezelfde keuze kunt maken. U kunt dus niet per verzekeraar bepalen of u wel of geen continuïteitsbijdrage wenst aan te vragen. Het is goed om dit in het achterhoofd te houden bij het lezen van de navolgende analyse.

Inmiddels heeft ZN bevestigd dat optie 1 en optie 2 mogelijk zijn. Of optie 3 ook mogelijk is, is nog niet helemaal duidelijk, maar dat lijkt ons in de meeste gevallen ook niet erg waarschijnlijk.

Tot wanneer kan continuïteitsbijdrage aangevraagd worden?

ZN heeft op haar website FAQ aangegeven dat er nog geen concrete einddatum is, maar dit in ieder geval kan tot en met 30 juni 2020.

Intrekken aanvraag continuïteitsbijdrage moet binnen 5 dagen

Het kan natuurlijk voorkomen dat u zich heeft bedacht en u toch geen continuïteitsbijdrage wil aanvragen. Bijvoorbeeld omdat u de administratieve lasten te zwaar vindt. Of omdat dit om andere redenen voor u ongunstig uitpakt of u het gewoonweg niet nodig vindt. Indien u continuïteitsbijdrage heeft aangevraagd en dat toch niet wil, dan kunt u de aanvraag intrekken. De voorwaarden voor de intrekking zijn per 24 juni 2020 gewijzigd. Intrekking kan door binnen 5 dagen na de aanvraag via Vecozo daartoe een schriftelijk ondertekend verzoek toe in te dienen bij de grootste zorgverzekeraar in de regio. Zie ook het bericht van ZN hierover. Deze verzekeraar sluit het dan weer kort met de overige verzekeraars. Deze korte termijn betekent dat de continuïteitsbijdrage geen alternatief (meer) is voor het bezwaar op grond van de geschillenregeling dat u achter de hand kan houden als de berekening van de normomzet/ hoogte continuïteitsbijdrage tegen zou vallen of het bezwaar niet de gewenste resultaat heeft opgeleverd.

Aparte regeling voor ondernemingen >10 miljoen omzet

ZN heeft bekend gemaakt dat voor ondernemingen met een omzet groter dan 10 miljoen een aparte regeling komt. Dit geldt evenwel niet voor alle ondernemingen waarvan het concern in totaal 10 miljoen omzet haalt. Allereerst is alleen de omzet uit verzekerde zorg relevant. Daarnaast wordt in beginsel op AGB code niveau gekeken. De lijst met zorgaanbieders die onder de 10 miljoen regeling vallen is gepubliceerd op de website van ZN. De versie die daar op 20 mei 2020 op stond is hier te downloaden.

Aangepaste regeling voor GGZ

Voor de GGZ heeft ZN recent op haar website aangegeven dat ook voor deze groep een afwijkende regeling komt, omdat de dbc systematiek die daar gehanteerd worden met een looptijd van maximaal 12 maanden niet goed past bij compensatie van omzetderving in een bepaalde periode. De analyse van die regeling kunt u, zodra de definitieve regeling bekend is, hier vinden.

 


Kort informatiefilmpje van DSW over de continuïteitsbijdrage

Opgelet: het filmpje geeft in vogelvlucht een beeld van de vergoeding die in de maanden maart-juni verkregen kan worden en hoe dat berekend wordt, maar is niet volledig. Zo gaat het filmpje niet in op de verlaagde vergoeding bij inhaalzorg, waardoor u mogelijk een deel of de gehele continuïteitsbijdrage in de periode juli tot en met december terugbetaalt.  

Ook stelt het filmpje dat de  continuïteitsbijdrage aangevraagd moet worden als u een voorschot heeft aangevraagd. Dat is niet het geval, maar als u wel een voorschot heeft aangevraagd en de continuïteitsbijdrage zelf niet aanvraagt, dan moet u het voorschot wel terugbetalen. 

Daarnaast gaat het filmpje ook niet in op alle eisen die gelden voor zorgaanbieders die gebruik willen maken van de continuïteitsbijdrageregeling. Dus heeft u het filmpje gezien? Een goede start. Maar kijk ook nog naar de informatie op deze website, want die is minstens zo relevant .


Korte update NOW 2.0.

20 mei 2020 is de verlenging van de NOW-regeling bekendgemaakt, zie ook de site van de rijksoverheid over nieuwe NOW-regeling (NOW 2.0.) Voor een beknopte analyse, zie ook onze samenvatting NOW 2.0.

Kort samengevat wijzigen de eisen niet heel gewijzigd. De belangrijkste wijzigingen zijn:

  • Ontslag van werknemers resulteert niet langer in een boete (nieuw: mogelijk toch wel bij ontslag van 20 werknemers of meer), wel verval van het met hun loonsom corresponderende deel van de NOW.
  • De periode voor de NOW 2.0. dient aan te sluiten op de referentieperiode die is gekozen voor NOW 1.0.
  • Verbod tot winstuitkering en toekennen bonussen (voor alleen kleine ondernemers?)
  • De regeling voor samenloop met de continuïteitsbijdrage is vergelijkbaar met NOW 1.0

“Voor zowel de NOW 1.0 als de NOW 2.0 geldt dat subsidies die ondernemers in het kader van de coronacrisis ontvangen als omzet meetellen.” In de NOW 1.0. stond hierover in de toelichting bij de regeling: “Daarom worden de baten, opbrengsten en andere voordelen, zoals uitkeringen, subsidies, renteopbrengsten en bijdragen vanuit een overheidsinstelling of andere opbrengsten, zoals giften, of declaraties vanuit zorgverzekeraars ook als omzet gezien voor deze regeling.”

Doordat bij de NOW 2.0 wordt verwezen naar dezelfde systematiek als bij de NOW 1.0 is dus aannemelijk dat de ontvangen continuïteitsbijdrage, ook in mindering strekt op de omzetderving voor de berekening van de NOW. Dit betekent op basis van de huidige continuïteitsbijdrage dat bij de NOW 2.0 de (te) ontvangen continuïteitsbijdrage alleen relevant lijkt indien bij de NOW 1.0 maart-mei als referentieperiode is gekozen. De continuïteitsbijdrage geldt immers voor 4 maanden (maart tot en met juni 2020), zodat voor de NOW 2.0 alleen de maand juni relevant is. De maand juni telt alleen mee bij de NOW 2.0 als voor NOW 1.0 maart-mei als referentieperiode gekozen is, want dan moet voor NOW 2.0. juni-augustus gekozen worden.

Klik hier om schematisch overzicht now, now2 en continuteitsbijdrage in groot formaat te downloaden.


Analyse addendum gecontracteerde zorgaanbieders

  • Looptijd

Het is goed om te beseffen dat het addendum een looptijd kent van 4 maanden. Buiten deze periode geldt de normale overeenkomst dus, die overigens ook nog steeds geldt gedurende de looptijd van het addendum. waarover hierna meer. In de overeenkomst zijn bepalingen opgenomen die doorwerken tot na de looptijd van het addendum zelf (inhaalzorg). Feitelijk is het addendum enerzijds een aanvulling op uw bestaande overeenkomst, door een betaaltitel voor de continuïteitsbijdrage te realiseren en anderzijds een aanpassing van uw bestaande overeenkomst (lagere vergoeding voor inhaalzorg).

  • Alleen voor zorgverzekeraars waar 5% van de zorg op jaarbasis is geleverd

Om in aanmerking te komen voor de continuïteitsbijdrage geldt als voorwaarde dat 5% van normomzet op jaarbasis geleverd moet zijn in de eerste 3 maanden van 2020. Voldoet u niet aan die eis, dan krijgt u van die verzekeraar geen continuïteitsbijdrage. In de meeste gevallen zal dit geen probleem opleveren, omdat u normaal gesproken 25% van de normomzet in deze 3 maanden zou moeten leveren. Voor verzekeraars met een klein marktaandeel kunt u op deze wijze wel misgrijpen, zeker als u relatief weinig relatief dure behandelingen levert.  Deze grens staat los van de minimale uitkeringsgrens van € 50,=.

  • Geen ontslagen m.i.v. 1 maart 2020

U mag met ingang van 1 maart 2020 geen personeel ontslagen hebben wegens bedrijfseconomische redenen. Deze bepaling, die lijkt op de verplichting van de NOW-regeling, is gelet op de ingangsdatum een merkwaardige bepaling, want tot 14 mei jl. was niet bekend dat dit voor de continuïteitsbijdrage ook een eis zou worden. Indien u wel werknemers heeft ontslagen, kunt u nu ogenschijnlijk geen beroep op de continuïteitsbijdrage regeling meer doen. Het is niet duidelijk of dit ook daadwerkelijk het gevolg zal zijn of niet. Wij verwachten dat ZN hierover nog duidelijkheid zal bieden.

  • Geen wijzigingen in de juridische structuur m.i.v. 1 maart 2020

U mag ook met ingang van 1 maart 2020 geen wijzigingen in de juridische structuur hebben aangebracht. Ook hiervoor geldt dat deze eis niet bekend was voor 14 mei jl., zodat als u dit wel gedaan heeft, bijvoorbeeld in het kader van een herstructurering, het de vraag is of dit betekent dat u van de continuïteitsbijdrage uitgesloten bent. Dat lijkt ons niet beoogd. De kern zit waarschijnlijk in het tweede deel van artikel 1.1.n: u mag geen wijzigingen doorvoeren die nadelige gevolgen kunnen hebben voor werknemers. De zorgverzekeraars proberen hiermee kennelijk te voorkomen dat u wel continuïteitsbijdrage ontvangt zonder dat u de capaciteit in stand houdt.

  • Betalen onderaannemers

U moet onderaannemers betalen uit de continuïteitsbijdrage. Let wel, hier staat betalen, dat is niet hetzelfde als doorbetalen. Waar onderaannemers recht op hebben is niet duidelijk.  ZN heeft hierover het volgende in de FAQ opgenomen:

De verplichting om onderaannemers te betalen tijdens de coronacrisis zorgt ervoor dat de zorg in stand gehouden kan worden. Bovendien kunnen onderaannemers zelf geen aanspraak maken op de continuïteitsbijdrage-regeling. Structureel ingeschakelde onderaannemers spelen ook een belangrijke rol. Verder zijn de mensuren die worden ingezet voor het leveren van de zorg meegenomen in de bepaling van het CB-percentage en dus verwerkt in de ontvangen continuïteitsbijdrage van de hoofdaannemer.

Hoe deze verplichting wordt ingevuld, moet passen binnen de (contractuele) afspraken die al zijn gemaakt tussen de hoofdaannemer en de onderaannemer en daar moet onderling afstemming over komen. Vanzelfsprekend zijn hier de principes van redelijkheid en billijkheid van toepassing. Zorgaanbieders die een percentage van de omzet als continuïteitsbijdrage vergoed krijgen, zijn niet verplicht hun onderaannemers voor 100% door te betalen. De afspraken, die de hoofd- en onderaannemer met elkaar maken, moeten ervoor zorgen dat de zorg door kan gaan. Verder moeten de afspraken passen binnen de financiële ruimte die de continuïteitsbijdrage hiervoor biedt en voor dat deel van de continuïteitsbijdrage waar de onderaannemer toe heeft bijgedragen.

Ook kan de verplichting om onderaannemers te betalen niet verlangd worden van de hoofdaannemer als blijkt dat dit de continuïteit van de hoofdaannemer in gevaar brengt.

Keuzes en afspraken hierover moeten duidelijk schriftelijk vastgelegd worden en ondertekend door partijen, zodat deze bij latere toetsing of bezwaren inzichtelijk zijn en beoordeeld kunnen worden.

  • Verplichtingen tot 1 juli 2020 of langer?

De verplichting geen werknemers wegens bedrijfseconomische redenen te ontslaan en de verplichting onderaannemers te betalen uit de continuïteitsbijdrage geldt voor de periode dat u de continuïteitsbijdrage ontvangt. Dus in beginsel tot 1 juli 2020. Maar opgelet: in het addendum staat ook dat verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om na de duur van dit addendum voort te duren, doorlopen. Het lijkt ons dat het ontslaan van personeel per 1 juli 2020 op zich niet in strijd met de regeling is, maar voor massaal ontslag is dat wel de vraag.

  • Zorg op afstand

U moet zich aantoonbaar inzetten voor het leveren van zorg op afstand. Dit kan ook van belang zijn voor de omvang van de inhaalzorg die u kunt leveren. Daarnaast moet u beschikbaar zijn voor het bieden van noodzakelijke zorg en personele inzet en faciliteiten en hulpmiddelen beschikbaar stellen. Wat hier precies mee bedoeld wordt is niet duidelijk, maar niet is uitgesloten dat van u verlangd kan worden in een specifiek ingerichte coronapraktijk te komen werken als uw eigen praktijk dicht moet.

  • Inhaalzorg

Zorgaanbieders zijn verplicht eventuele wachtlijsten voor reguliere zorg weg te werken door inhaalzorg te leveren. In het addendum wordt er uitdrukkelijk op gewezen dat voor inhaalzorg een lagere vergoeding geldt. Even verderop staat dat de zorgverzekeraar niet aansprakelijk is voor de continuïteit van de zorgaanbieder. De combinatie van deze factoren kan riskant zijn. Het moeten leveren van inhaalzorg tegen een lagere vergoeding kan riskant zijn voor het voortbestaan van de onderneming indien deze inhaalzorg onder kostprijs geleverd moet worden. Het lijkt ons dat niet van een zorgaanbieder verlangd kan worden dat deze zorg onder kostprijs levert. Zie ook dit artikel. Het is belangrijk dit nadeel mee te nemen in uw afwegingen.

ZN heeft in haar FAQ opgenomen dat zij er vanuit gaat dat de vergoeding voor inhaalzorg zo is gekozen dat de loonkosten van medewerkers daardoor gedekt worden. Of deze vergoeding daadwerkelijk afdoende is om de loonkosten te voldoen is onduidelijk.

  • Omzetplafond, inhaalzorg en continuïteitsbijdrage

De omstandigheid dat het addendum aanvullend werkt op de bestaande overeenkomst, betekent ook dat eventueel afgesproken volumeafspraken (omzetplafond e.d.) ook gelden. Nu is het enerzijds de verwachting dat door corona niet snel sprake zal zijn van  een overschrijding van een omzetplafond, maar als de continuïteitsbijdrage meetelt voor het omzetplafond (daar gaan wij vanuit) is overschrijding van het afgesproken budget niet uitgesloten, ook niet als voor inhaalzorg een lager tarief geldt. Daarnaast kan, zeker in het geval de lichte behandelingen weggevallen zijn en alleen de zwaardere cliënten wel door behandeld zijn, een verschuiving in de productmix komen, waardoor de gemiddelde prijs per unieke verzekerde roet in het eten kan gooien. Een zorgaanbieder kan dus met deze afrekening geconfronteerd worden, naast de afrekening op basis van inhaalzorg. Houdt u daar rekening mee.

Bijzonder in dit kader is de verplichting om inhaalzorg te leveren. Indien het leveren van inhaalzorg tot gevolg heeft dat het omzetplafond wordt overschreden, krijgt de zorgaanbieder na de korting wegens de lagere vergoeding er ook nog eens een claim wegens overschrijding van het omzetplafond / KPUV overheen. Iets om in de gaten te blijven houden.

  • Ontbinding overeenkomst = terugbetalen continuïteitsbijdrage

In artikel 1.2 is een reeks voorwaarden opgenomen op grond waarvan de zorgverzekeraar het met u gesloten addendum voor de continuïteitsbijdrage kan ontbinden. Daar stonden wij al eerder bij stil. De gevolgen van de ontbinding zijn fors. U moet dan immers de ontvangen continuïteitsbijdrage volledig terugbetalen. De zorgverzekeraar mag dit verrekenen met declaraties die u op grond van de zorgovereenkomst bij de zorgverzekeraar indient. Dit kan betekenen dat u per saldo een tijd lang in het geheel geen inkomsten heeft, omdat u op grond van de zorgovereenkomst die u heeft gesloten verplicht blijft te declareren bij de zorgverzekeraar.

  • Gebruik factoringbedrijf / tussenpersoon

Gedurende de looptijd van het addendum (en daarna) kunt u ook declareren via een factoringbedrijf, maar alleen indien u dat ook al deed voor 1 maart 2020. De continuïteitsbijdrage wordt dan ook via de factoringmaatschappij uitbetaald.

  • Verplicht declareren bij de zorgverzekeraar

De zorgaanbieder moet declaraties vanaf 1 maart 2020 verplicht declareren bij de zorgverzekeraar. Op zich is dit voor gecontracteerde zorgaanbieders niet uitzonderlijk. Alleen voor het deel niet-verzekerde zorg mag nog een declaratie worden ingediend bij de verzekerde zelf. De zorgverzekeraar hecht er belang aan dat alle declaraties bij haar worden ingediend, zodat de continuïteitsbijdrage inhaalzorg goed berekend kunnen worden. Op het toch bij de verzekerde declareren staat een zware sanctie. U handelt daardoor in strijd met de overeenkomst en kunt daardoor de aanspraak op de volledige continuïteitsbijdrage verliezen.

Inmiddels heeft ZN op haar website het volgende toegevoegd bij dit punt:

Moet ik rechtstreeks declareren vanaf het moment dat ik de continuïteitsbijdrage via VECOZO heb aangevraagd?
Nee, u kunt pas rechtstreeks declareren (via VECOZO) vanaf het moment dat u de bevestigingsbrief van de zorgverzekeraar(s) heeft ontvangen. Wel is het belangrijk dat u vanaf de aanvraag van de continuïteitsbijdrage geen nota’s meer meegeeft aan verzekerde patiënten/cliënten.

  • Inzage geven in financiële positie

U moet de zorgverzekeraar desgevraagd inzage geven in uw financiële positie om de verzekeraar in de gelegenheid te stellen na te gaan of u de verplichtingen uit hoofde van de overeenkomst (niet ontslaan werknemers, doorbetalen onderaannemers, etc.) wel netjes nakomt. Dit gaat best ver, want u moet dan veel vertrouwelijke informatie delen met de zorgverzekeraar, die daardoor veel inzicht krijgt in de markt en via de band wellicht ook in de afspraken die u met andere zorgverzekeraars hebt gemaakt. Indien u bij andere zorgverzekeraars bereid was tegen ongunstiger condities te contracteren, dan kan deze informatie wel bekend worden bij de zorgverzekeraar, met alle mogelijke nadelige gevolgen voor de contractonderhandelingen in komende jaren van dien. U stemt ook in met het uitwisselen van informatie tussen zorgverzekeraars onderling en de zorgverzekeraars en de overheid. Indien u ook een beroep doet op de NOW kunt u er vanuit gaan dat de overheid kennis zal nemen van de continuïteitsbijdrage die u heeft ontvangen en doet u er verstandig aan dat correct op te geven.

  • Geen verplichting tot verlenging addendum

Zorgverzekeraars zijn niet verplicht het addendum te verlengen, ook niet indien de overheid wel besluit de maatregelen op grond waarvan geen zorg verleend kan worden zou besluiten te verlengen / opnieuw in te stellen. Indien er een tweede golf van de pandemie komt, is het dus geen gegeven dat de zorgverzekeraars (weer) te hulp zullen schieten. Ook hebben de verzekeraars in het addendum opgenomen dat zij de continuïteitsbijdrage kunnen opzeggen of opschorten als de impact voor de zorgverzekeraar te groot is.

  • Cessieverbod

De aanspraak die u heeft op verzekeraars uit hoofde van de regeling continuïteitsbijdrage is niet overdraagbaar. U kunt de gelden die u nog van de verzekeraar moet ontvangen niet overdragen aan een ander. Dat is logisch, want deze gelden zijn bedoeld om uw onderneming in de lucht te houden, niet om schuldeisers te betalen.

  • Verruimd verrekeningsrecht

Indien het bedrag dat u aan continuïteitsbijdrage of voorschot heeft gehad hoger is dan het bedrag dat u op basis van de definitieve afrekening had behoren te krijgen, dient u dit verschil aan de zorgverzekeraar terug te betalen. Dit is (ook) het geval indien u een voorschot heeft gehad en u besluit toch geen gebruik te maken van de continuïteitsbijdrage. Het verschil is direct opeisbaar en moet dus in beginsel direct terugbetaald worden. Dit is ook het geval indien de continuïteitsbijdrage regeling door de zorgverzekeraar wordt beëindigd omdat u de afspraken niet zou zijn nagekomen / niet langer voldoet aan de voorwaarden.

In het addendum is geregeld dat de zorgverzekeraar de vordering die zij op u heeft uit hoofde van de terug te betalen continuïteitsbijdrage mag verrekenen met uw declaraties bij de zorgverzekeraar.  In het addendum is ook geregeld dat een zorgverzekeraar die behoort tot een groep (bijvoorbeeld Coöperatie VGZ) een vordering op u mag verrekenen met een vordering van een van de andere de verzekeraars van dezelfde groep. Dus als u aan VGZ een bedrag verschuldigd bent,  mag VGZ dat verrekenen met een vordering die u bijvoorbeeld op Zekur heeft vanwege een nog niet betaalde declaratie, omdat deze verzekeraars tot dezelfde groep behoren. concern kan dan weer niet verrekenen met een vordering die u op bijvoorbeeld Zilveren Kruis heeft, omdat dit niet dezelfde groep betreft.

Deze verruimde verrekeningsbevoegdheid geldt ook voor vorderingen die u nog krijgt op een van de verzekeraars van dezelfde groep voor (nog) te leveren zorg uit hoofde van de door u gesloten reguliere zorgovereenkomst met de zorgverzekeraar.

  • Werkwijze / berekening continuïteitsbijdrage

De continuïteitsbijdrage wordt per verzekeraar berekend, mogelijk op het Uzovi-code niveau. Vervolgens wordt de continuïteitsbijdrage per groep verzekeraars (bijvoorbeeld op het niveau van Coöperatie VGZ) uitgekeerd.

De exacte werkwijze / berekening van de continuïteitsbijdrage wordt hieronder behandeld bij de analyse van de regeling continuïteitsbijdrage.


Analyse addendum niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Op de bepaling die ziet op het omzetplafond na gelden nagenoeg alle voorwaarden uit het addendum voor gecontracteerde zorgaanbieders ook voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Hieronder staan wij stil bij de bepalingen die aanvullend gelden voor niet-gecontracteerde aanbieders of bijzondere aandacht verdienen bij niet-gecontracteerde aanbieders.

  • Looptijd

De looptijd van dit addendum is ook 4 maanden, te weten van 1 maart tot 1 juli 2020. Het addendum kent wel enkele verplichtingen die langer doorwerken (inhaalzorg). Opgelet: de betaalovereenkomst kent een langere looptijd (1 maart t/m 31 december 2020).

  • Verplichting om bij de verzekeraar te declareren

Op grond van het addendum bent u verplicht alle declaraties vanaf 1 maart bij de zorgverzekeraar te declareren. Deze verplichting geldt ook voor de gecontracteerde zorgaanbieder. Bij de analyse voor de gecontracteerde zorgaanbieder stonden we daar al kort bij stil.

Voor de niet-gecontracteerde aanbieder is dit wel een relevante wijziging, want zeker door alle inmiddels ingevoerde cessie-verboden geldt dat rechtstreeks declareren bij de verzekeraar eerder uitzondering dan regel is. In de overeenkomst zijn wel enkele ogenschijnlijk tegenstrijdige bepalingen opgenomen. In artikel 1.1 staat dat u declaraties die niet zijn ingediend bij de verzekerde verplicht bent bij de zorgverzekeraar in te dienen.

In een hele reeks andere artikelen in de overeenkomst staat dat als u niet vanaf 1 maart 2020 alle verzekerde zorg bij de verzekeraar heeft gedeclareerd, dit grond is om de overeenkomst te ontbinden. Het lijkt ons niet redelijk dat een verzekeraar u uitsluit van de continuïteitsbijdrage omdat u in maart 2020 nog een declaratie heeft gestuurd aan de verzekerde. Destijds kon u immers niet weten dat dit een verplichting was. Bovendien kon u door het cessieverbod veelal ook niet op een andere wijze declareren. De tekst in de overeenkomst is in dit opzicht ongelukkig geformuleerd door zo expliciet te stellen dat het declareren vanaf 1 maart aan de verzekerde een ontbindingsgrond oplevert.

De reden voor de bepaling laat zich overigens wel verklaren: verzekeraars willen de gerealiseerde omzet goed kunnen vaststellen om te voorkomen dat zij teveel continuïteitsbijdrage betalen. In zekere zin is dit ook in uw belang, want teveel ontvangen continuïteitsbijdrage moet u in één keer terugbetalen.

  • Geen continuïteitsbijdrage voor om kwalitatieve redenen uitgesloten zorgaanbieders

Een harde voorwaarde voor de aanspraak op de continuïteitsbijdrage is dat de zorgaanbieder de afgelopen 3 jaar niet om kwalitatieve redenen uitgesloten is voor een overeenkomst. Gelet op het doel van de continuïteitsbijdrage, het in stand houden van de capaciteit, is dit wel een opmerkelijke bepaling. Enerzijds is het te begrijpen dat een zorgverzekeraar weinig zin heeft om een vergoeding toe te kennen aan een aanbieder met wie bewust geen overeenkomst is gesloten, maar anderzijds verschilt deze aanbieder niet heel veel van aanbieders die nooit een overeenkomst aangegaan zijn en wel een continuïteitsbijdrage zullen krijgen. Bovendien is het begrip kwalitatieve redenen een breed begrip. Kan een zorgaanbieder die niet over een bepaalde kwaliteit beschikt, bijvoorbeeld te weinig omzet in een jaar, op deze grond worden uitgesloten? Ook een zorgaanbieder die geen contract heeft gekregen van de zorgverzekeraar, mogelijk tegen wil en dank, heeft wel last van de corona crisis en hulp nodig. Deze zorgaanbieder hoeft evenwel niet te rekenen op steun van de zorgverzekeraar en is dus voor die zorgverzekeraar afhankelijk van de Rijksregelingen.

  • Verrekening met nota’s verzekerden

Bij gecontracteerde zorgaanbieders heeft de zorgverzekeraar de optie de verrekenmogelijkheid ook te laten uitstrekken tot toekomstige declaraties uit hoofde van de reguliere zorgovereenkomst (zie hierboven). Deze mogelijkheid bestaat niet bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Als de betaalovereenkomst vervalt, moet de factuur in beginsel weer naar de verzekerde verzonden worden. De verzekerde is evenwel een andere partij dan u als zorgaanbieder en dat betekent dat de zorgverzekeraar niet  zomaar (meer) kan verrekenen. Om dat te ondervangen is naast de verruimde verrekening tussen de labels van dezelfde groep van de verzekeraar onderling (zie hierboven bij de gecontracteerde zorgaanbieder), voorzien in een wat merkwaardige bepaling waarbij de zorgverzekeraar met u afspreekt dat verzekerden de declaraties van u onbetaald mogen laten zodat de zorgverzekeraar daarmee vorderingen op u kan verrekenen.

In de praktijk is de verzekerde evenwel geen partij bij deze afspraak. Als de overeenkomst door de zorgverzekeraar is beëindigd, en u heeft een factuur aan de verzekerde gestuurd die door de verzekerde is voldaan, dan kan de zorgverzekeraar – zo verwachten wij – in alle redelijkheid vergoeding aan de verzekerde van die door de verzekerde al aan u betaalde factuur niet weigeren.


Analyse betaalovereenkomst

Veel van de bepalingen in de betaalovereenkomst staan ook in het addendum niet-gecontracteerde zorg, vaak zelfs woordelijk gelijk. De bepalingen uit het addendum op grond waarvan het addendum kan worden geweigerd of ontbonden gelden ook voor de betaalovereenkomst.

In het navolgende gaan wij enkel in op enkele bepalingen die niet in het addendum voorkomen.

  • Looptijd

De looptijd van de betaalovereenkomst is – in afwijking van het addendum voor niet-gecontracteerden – 1 maart tot en met 31 december 2020. Dat is logisch omdat deze betaalovereenkomst de basis is op grond waarvan u voor inhaalzorg een lagere vergoeding krijgt en de basis waarop u – vanaf 1 juli 2020 – verplicht blijft bij de zorgverzekeraar te declareren. Normaal gesproken geeft een betaalovereenkomst een recht om rechtstreeks bij de zorgverzekeraar te declareren. In dit geval is het dus ook een verplichting.  Houdt u zich hier aan, want als u niet netjes bij de zorgverzekeraar declareert, kun u de aanspraak op de continuïteitsbijdrage verliezen.

  • Relevantie betaalovereenkomst voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders

De betaalovereenkomst is alleen relevant voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De gecontracteerde zorgaanbieder heeft geen betaalovereenkomst nodig, hij kan immers al declareren bij de verzekeraar op grond van de zorgovereenkomst. Voor de continuïteitsbijdrage kan de gecontracteerde zorgaanbieder dus volstaan met het addendum. De zorgaanbieder die bij een aantal verzekeraars gecontracteerd is en, bij andere verzekeraars niet, dient de betaalovereenkomst wel te tekenen om aanspraak te kunnen maken op de continuïteitsbijdrage voor verzekeraars waar hij geen contract mee heeft.

  • Keuze voor wel of geen continuïteitsbijdrage per groep (gecontacteerd / niet-gecontracteerd?)

Een zorgaanbieder die deels gecontracteerd, deels niet-gecontracteerd werkt kan er voor kiezen voor alle verzekeraars (gecontracteerd en niet-gecontracteerd) een continuïteitsbijdrage aan te vragen of alleen voor de zorgverzekeraars waarmee de zorgaanbieder een contract heeft gesloten.

Dit kan perspectief bieden, bijvoorbeeld als door het aanvragen van een continuïteitsbijdrage voor alle zorgverzekeraars de aanspraak op de NOW-regeling zou komen te vervallen en dat niet het geval is indien  geen continuïteitsbijdrage gevraagd wordt voor de niet-gecontracteerde zorgverzekeraars.

  • Geen zorgovereenkomst, geen recht op overeenkomst

Hoewel de overeenkomst wel enkele andere zaken omvat dan uitsluitend een recht om declaraties rechtstreeks in te dienen, zoals kwaliteitsvoorwaarden, is de overeenkomst doorspekt met bepalingen waarin staat dat deze overeenkomst geen zorgovereenkomst is en dat u ook geen aanspraak kunt maken op het sluiten van een zorgovereenkomst of betaalovereenkomst voor 2021. Het behelst duidelijk een eenmalige overeenkomst om een betaalrelatie in te regelen voor de periode 1 maart 2020 tot en met 31 december 2020.

  • Niet-verzekerde zorg

Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hebben nagenoeg altijd te maken met een deel van de zorg dat niet vergoed wordt (restitutieverzekeraars daargelaten). Voor de op grond van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg of niet vergoed deel van de zorg mag u wel een nota aan de verzekerde sturen. Denk hierbij aan de 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief die de verzekeraar aan de verzekerde / u vergoedt. Voor de resterende 25% mag u wel een nota aan de verzekerde sturen, maar opgelet, alleen indien de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van de zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd. Hier moet u dus iets voor vastgelegd hebben.

  • Hoe te declareren als niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Hoe u feitelijk moet declareren is wel verwarrend. Wij maken er uit op dat u de volledige nota, inclusief het deel dat de zorgverzekeraar niet vergoedt, moet indienen bij de zorgverzekeraar. De verzekeraar zal dan vervolgens op basis van de nota en de polisvoorwaarden vergoeden (gemakshalve gaan we hier uit van 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief). Indien u meer heeft gedeclareerd dan het gemiddeld gecontracteerd tarief, krijgt u dus minder dan 75% van uw nota vergoed. Het onbetaald gebleven deel van uw factuur kunt u dan vervolgens aan de verzekerde sturen. Let wel goed op, u mag niet meer aan de verzekerde in rekening brengen en u moet dat ook met de verzekerde hebben afgesproken, want anders loopt u het risico uw aanspraak op de continuïteitsbijdrage geheel te verliezen.

  • Cessieverbod geldt niet

De verzekeraar zegt toe het cessieverbod niet tegen te zullen werpen, zodat de verzekerde rechtsgeldig de vordering die hij heeft op de verzekeraar aan u kan overdragen.

  • Verlaagde vergoeding conform polisvoorwaarden

Omdat de overeenkomst geen zorgovereenkomst is, kunt u uitsluitend aanspraak maken op vergoeding van het tarief waar u ook als niet-gecontracteerd zorgaanbieder aanspraak op had kunnen maken, te weten de restitutievergoeding van de verzekerde. Voor veel verzekeraars ligt dit restitutiepercentage tussen de 70-85%. Er zijn ook uitzonderingen. Voor de budget-labels van bepaalde verzekeraars van deze vergoeding tot 50% zakken. Opgelet: het gaat hierbij om een percentage van het gemiddeld gecontracteerd tarief.

  • Vergoeding is maximaal gemiddeld gecontracteerd tarief

Voor restitutieverzekeringen is een nadere beperking van de vergoeding opgenomen in de betaalovereenkomst. Normaliter geldt voor restitutieverzekeringen dat de zorgverzekeraar alle kosten voldoet. In de betaalovereenkomst is evenwel opgenomen dat de vergoeding voor de geleverde zorg nooit meer kan bedragen dan het gemiddeld gecontracteerd tarief.

“Gedurende de looptijd van deze Betaalovereenkomst CB is het de Zorgaanbieder alleen toegestaan declaraties naar een verzekerde te sturen voor geleverde, maar op basis van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg. Hiermee wordt bedoeld het gedeelte van de zorgprestatie dat op grond van de polisvoorwaarden voor ongecontracteerde zorg niet wordt vergoed. Dit is uitsluitend toegestaan indien de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd.”

De  formulering: op basis van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg is verraderlijk. want de aftopping van de vergoeding tot maximaal het gemiddeld gecontracteerd tarief is niet gebaseerd op de polisvoorwaarden, maar op basis van de betaalovereenkomst. Beargumenteerd kan dan worden dat de zorgaanbieder in deze situatie het verschil tussen het gemiddeld gecontracteerd tarief en zijn eigen tarief niet meer bij de verzekerde in rekening kan brengen. Op deze wijze houdt de restitutieverzekerde toch recht op volledige vergoeding, terwijl de niet-gecontracteerde zorgaanbieder wel gekort wordt in de vergoeding. Of dit ook zo uit zal werken is niet zeker.

Voorbeeld

De vergoeding van een niet-gecontracteerde aanbieder zal, uitgaande van een restitutievergoeding van 75%, bij een natura verzekeraar doorgaans 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief zijn. Bij een restitutieverzekeraar zal dit gelijk aan het gemiddeld gecontracteerd tarief zijn.

Rekenvoorbeeld vergoeding niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Situatie voor continuïteitsbijdrage

Indien een niet-gecontracteerde zorgaanbieder normaal gesproken 60 euro rekent voor een behandeling, terwijl het gemiddeld gecontracteerd tarief 40 euro is, dan krijgt deze naturaverzekerde (bijvoorbeeld) 75% van 40 euro is 30 euro vergoed. De resterende 30 euro moet de verzekerde dan zelf betalen (mits de zorgaanbieder de verzekerde daar goed over heeft geïnformeerd).

Bij een restitutieverzekeraar is niet uitgesloten dat de in rekening gebrachte 60 euro nog valt binnen de grens die restitutieverzekeraars verplicht zijn te vergoeden. In dat geval krijgt de verzekerde 60 euro vergoed.

Situatie tijdens continuïteitsbijdrage

De niet-gecontracteerde zorgaanbieder declareert 60 euro voor de behandeling bij de zorgverzekeraar. Voor een naturaverzekerde vergoedt de zorgverzekeraar 75% van 40 euro is 30 euro . Voor de resterende 30 euro mag de zorgaanbieder een factuur aan de verzekerde sturen, maar alleen indien de verzekerde daar op voorafgaand aan het leveren van de zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd.

Bij een restitutieverzekeraar is of de zorgaanbieder of de verzekerde nu slechter af. De zorgaanbieder declareert 60 euro bij de restitutieverzekeraar. De maximale vergoeding is nu evenwel gemaximeerd op het gemiddeld gecontracteerd tarief, in het voorbeeld dus 40 euro. Nu hangt het er vanaf of de zorgaanbieder het verschil mag doorbelasten of niet. Als dat niet kan, is de zorgaanbieder nu 20 euro slechter af. Als dat wel kan, dan is de verzekerde ineens 20 euro slechter af. Wij gaan er vanuit dat de restitutieverzekerde niet met een bijbetaling geconfronteerd mag worden en dat daardoor per saldo de zorgaanbieder ook voor de periode juli tot en met december 2020 vast zit aan een vergoeding van maximaal het gemiddeld gecontracteerd tarief. Hoe dit gaat voor facturen die in de periode maart tot en met medio mei al zijn gestuurd aan de verzekerde met een restitutiepolis en door de verzekerde zijn ingediend, is nog niet duidelijk. Het zou opmerkelijk zijn – maar is niet uitgesloten – indien de op grond van de betaalovereenkomst achteraf bezien te veel vergoede zorg (in het voorbeeld 20 euro) bij de zorgaanbieder verrekend zou worden.

  • Correctie op normomzet bij restitutieverzekeraar

De normomzet, waarmee gerekend wordt bij de continuïteitsbijdrage, kan bij een restitutieverzekeraar worden gecorrigeerd tot het niveau van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Dat betekent – uitgaande van bovenstaand voorbeeld – dat voor de normomzet wordt gerekend met 40 euro, ook al heeft de verzekeraar 60 euro aan de verzekerde / zorgaanbieder uitgekeerd. In de toelichting bij de regeling continuïteitsbijdrage staat dat sommige verzekeraars de normomzet op deze wijze aanpassen. Welke verzekeraars dat zijn is niet nader gespecificeerd.

 


Analyse regeling continuïteitsbijdrage

De berekening van de (hoogte) van de continuïteitsbijdrage is complex. Hieronder zullen wij trachten de regeling zo eenvoudig mogelijk uit te leggen.

Omzetmaatregel

De continuïteitsbijdrage beoogt omzetderving te compenseren en is net als de NOW-regeling een maatregel die uitsluitend kijkt naar omzet en omzetderving. Groot verschil met de NOW-regeling is dat de continuïteitsbijdrage uitsluitend rekening houdt met verzekerde omzet. Dat betekent dat, anders dan bij de NOW-regeling, een deel van de omzet in het geheel niet gecompenseerd wordt door de continuïteitsbijdrage. Daarbij gaat het niet alleen om omzet die niet met zorg te maken heeft, zoals een sportschool, maar ook zorg die wel verzekerd kan zijn, maar dat eenvoudigweg niet is omdat de betreffende verzekerde geen aanvullende polis had afgesloten.

Verzekerd of niet-verzekerd is bepalend, niet gecontracteerd of niet-gecontracteerd

Belangrijk is het om goed in het oog te houden dat voor de continuïteitsbijdrage regeling vooral belangrijk is of iets verzekerde zorg is of niet, en niet of iets gecontracteerde zorg is of niet. Overigens is het deel van de omzet dat onder de dekking valt bij een niet gecontracteerde aanbieder door het lagere restitutiepercentage vaak wel lager. Zie daarover ook dit artikel met rekenvoorbeeld.

Recent heeft ZN in haar FAQ – in lijn met ons rekenvoorbeeld – bevestigd dat bijvoorbeeld de eerste 20 behandelingen fysiotherapie niet worden meegenomen in de omzet. Daarbij plaatsen wij wel de kanttekening, dat als de verzekerde een aanvullende polis heeft die bijvoorbeeld dekking geeft voor 9 behandelingen, deze behandelingen wel meetellen. Dus in een dergelijke situatie tellen de eerste 9 behandelingen wel, de behandelingen 10 tot en met 20 niet, en de behandelingen 21 en verder wel weer mee.

Fasen

De regeling kent verschillende fasen: de voorlopige continuïteitsbijdrage , definitieve vaststelling continuïteitsbijdrage en de voorlopige afrekeningen.

Voorlopige continuïteitsbijdrage 

Voor de voorlopige continuïteitsbijdrage vindt de eerste berekening plaats, door de normomzet te verminderen met de tijdens de maanden maart t/m juni 2020 alsnog gerealiseerde omzet, en het bedrag dat overblijft te vermenigvuldigen met het toepasselijke continuïteitsbijdrage percentage dat door Gupta is berekend.

Normomzet

De normomzet wordt in de meeste gevallen bepaald door de verzekerde jaaromzet in het jaar 2019 te nemen, gedeeld door 12, waardoor een gemiddelde maandomzet ontstaat. Deze omzet moet nog worden vermenigvuldigd met een index en zo komt de normomzet tot stand die relevant is voor zowel de continuïteitsbijdrage als de inhaalomzet. Bijzonder in dit verband is dat bij een restitutieverzekeraar van maximaal het gemiddeld gecontracteerd tarief uitgegaan kan worden. Vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar bezien is dit te begrijpen, maar het is wel wat vreemd. Want op deze wijze wordt gerekend met een normomzet voor verzekerde zorg die afwijkt van wat een niet gecontracteerde zorgaanbieder / de verzekerde die naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder is gegaan feitelijk in 2019 vergoed heeft gekregen Zoals hierna zal blijken werkt dat op veel fronten door in de berekening en kan dit voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, die normaliter op meer rekent dan het gemiddeld gecontracteerd tarief, een flinke korting opleveren.

Inmiddels zijn de indexatiepercentages door ZN bekendgemaakt. Voor enkele zorgsoorten gelden de volgende percentages:

  • Wijkverpleging                                   5,6%
  • Farmacie                                             2,5%
  • Fysiotherapie en logopedie              3,7%
  • Mondzorg                                           2,2%
  • Eerstelijns diagnostiek                      3,3%

De volledige lijst met alle zorgsoorten vindt u hier.

Gerealiseerde omzet

De gerealiseerde omzet is de verzekerde omzet die de zorgaanbieder in de betreffende periode (maart, april, mei, juni 2020) heeft gerealiseerd. Niet-verzekerde zorg, eigen bijdragen en het deel dat de verzekerde die kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (restitutiekorting), tellen niet mee bij de normomzet en ook niet bij de gerealiseerde omzet.

Opgelet: zowel de normomzet als de gerealiseerde omzet wordt per verzekeraar afzonderlijk berekend! 

 

Continuïteitsbijdrage

De continuïteitsbijdrage is uiteindelijk dus de resultante van de som (normomzet – gerealiseerde omzet) * percentage. Voor de gerealiseerde omzet is de datum van de prestatie leidend en niet de datum van de declaratie / indienen van de declaratie. Dus indien u in augustus zorg declareert die is verleend in mei, dan moet dat nog wel verrekend worden met de continuïteitsbijdrage over de maand mei.

Voorlopige continuïteitsbijdrage

Deze uitkomst van bovenstaande rekensom is de voorlopige continuïteitsbijdrage. De definitieve continuïteitsbijdrage moet nog worden gecorrigeerd voor de inhaalomzet.

hoogte vergoeding continuiteitsbijdrage per zorgsoort inclusief indexatie percentage

Inhaalzorg

Indien de gerealiseerde omzet in een maand hoger is dan de normomzet, dan noemt de zorgverzekeraar dit inhaalzorg. Voor inhaalzorg geldt een lagere vergoeding. Voor veel zorgsoorten ligt deze vergoeding net onder de 50% van het reguliere tarief. Een flinke korting op het tarief dus. Met deze korting betaalt de zorgaanbieder (een deel) van de continuïteitsbijdrage terug.

Het niet betaalde deel van de inhaalzorg, dus per saldo iets meer dan 50%, gaat van de uiteindelijk te ontvangen continuïteitsbijdrage af. Inmiddels heeft ZN bekend gemaakt dat de inhaalzorg over de gehele periode wordt berekend (1 juli tot en met 31 december 2020); dus gerelateerd aan zesmaal de normomzet. Daarnaast heeft ZN meer duidelijk gemaakt over de berekeningswijze van de inhaalzorg. Eerst wordt per AGB (zorgaanbieder) op basis van de Vektis-data de definitieve CB bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met omzetderving en inhaalzorg. Het bedrag wordt vervolgens verdeeld over de zorgverzekeraars.

Definitieve continuïteitsbijdrage

De definitieve continuïteitsbijdrage is per saldo de voorlopige continuïteitsbijdrage, verminderd met de korting op de vergoeding voor inhaalzorg. Zodra de omvang van de korting op de vergoeding wegens inhaalzorg gelijk is aan de ontvangen continuïteitsbijdrage, stopt deze korting en krijgt u weer de reguliere vergoeding. Voor zover de omvang van de zorg die u levert de normomzet niet overstijgt, ontvangt u daarvoor ook de vergoeding op basis van de door u gesloten zorgovereenkomst of, voor een niet-gecontracteerde partij, de vergoeding waar de verzekerde op grond van zijn polisvoorwaarden recht heeft.

Bovenstaande tabel is een voorbeeld van een mogelijke continuïteitsbijdrage afrekening. De omzet in de tabel hierboven is uitgedrukt als de gerealiseerde omzet (verzekerde zorg), waarbij 100 de normomzet is.

De maanden januari en februari zijn niet relevant. De continuïteitsbijdrage over de maanden maart tot en met juni wordt bepaald door het verschil tussen de normomzet en de gerealiseerde omzet.

In de maanden juli tot en met december levert de gerealiseerde omzet, voor zover meer dan de normomzet, een reductie op de reguliere vergoeding op in de vorm van inhaalzorg. Deze wordt volgens de ons bekende gegevens op maandbasis per verzekeraar verrekend. Vervolgens vindt achteraf – zo heeft ZN inmiddels bekend gemaakt – nog een afrekening plaats waarbij de gehele omzet over de tweede helft 2020 wordt vergeleken met de normomzet over deze 6 maanden. Op basis daarvan wordt dan vastgesteld wat de daadwerkelijke inhaalzorg was.

Het belang van een eindafrekening over de gehele periode in aanvulling op de maandelijkse afrekeningen laat bovenstaand voorbeeld duidelijk zien. De afrekening op maandbasis levert een correctie op van 27,5, maar als dit over 6 maanden wordt bekeken blijft daar nog maar 11 van over. Per saldo gaat het daarbij om een verschil van 16,5, hetgeen in dit rekenvoorbeeld neerkomt op 16,5% van de normomzet op maandbasis. Inmiddels is door ZN dus ook bevestigd dat dit ook daadwerkelijk de wijze is waarop de continuïteitsbijdrage afgerekend zal worden.

Op 24 juni 2020 heeft ZN laten weten dat zowel de continuïteitsbijdrage als inhaalzorg gemiddeld wordt. Dat wil zeggen dat de continuïteitsbijdrage bij de definitieve vaststelling wordt berekend door de in de maanden maart tot en met juni gerealiseerde omzet te vergelijken met 4x de normomzet.  Voor de inhaalzorg  wordt bij de definitieve vaststelling de gemiddelde gerealiseerde omzet van de betreffende verzekeraars over de maanden juli tot en met december 2020 vergeleken met 6x de normomzet. Zie het nieuwsbericht van ZN daarover.

 


Analyse declaratieparagrafen

Voor gecontracteerde aanbieders geldt dat zij de declaratieparagrafen die zorgverzekeraars hanteren al geaccepteerd hebben als onderdeel van de door hen met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hebben deze afspraken nog niet geaccepteerd. Om aanspraak te kunnen maken op de continuïteitsbijdrage moeten niet-gecontracteerde zorgaanbieders deze declaratievoorwaarden ook accepteren. Deze voorwaarden zijn een best wel omvangrijk pakket met tal van verplichtingen. Het gaat te ver om deze hier helemaal uiteen te zetten. Enkele belangrijke zaken om op te letten zijn (maar kijkt u dit zelf per verzekeraar nog goed na!):

• Declaratietermijn: meestal binnen 3-6 maanden na het leveren van de zorg / het sluiten van de DBC
• Betaaltermijn: 15-30 dagen na ontvangst declaratie
• Herdeclaratietermijn: 30 (!) – 90 dagen na ontvangst retourinformatie via Vecozo


Analyse geschillenregeling continuïteitsbijdrage

Zorgaanbieders die het niet eens zijn met de vaststelling van de continuïteitsbijdrage en/of met de hoogte van de continuïteitsbijdrage, kunnen daartegen schriftelijk bezwaar maken door een klacht in te dienen bij de desbetreffende zorgverzekeraar. Dit is de zogenoemde ‘Geschillenregeling’ bij de continuïteitsbijdrage. De zorgaanbieder kan bezwaar indienen door, binnen vier weken na dagtekening van de bevestigingsbrief van de desbetreffende zorgverzekeraar, een klacht in te dienen.

Iedere zorgverzekeraar beslist zelf op uw aanvraag. De uitkomst van bijvoorbeeld een verzoek tot toepassen van maatwerk kan per zorgverzekeraar verschillen. indien u het niet eens bent met de hoogte van de voor u berekende normomzet / continuïteitsbijdrage, dan moet u binnen deze 4 weken een klacht bij de betreffende zorgverzekeraar(s) indienen. Indien zorgverzekeraars op een gelijke wijze met uw aanvraag zijn omgegaan en u het met de uitkomst daarvan niet eens bent, moet u dus bij iedere verzekeraar afzonderlijk een klacht indienen.

Veel gestelde vragen die wij ontvangen over de Geschillenregeling zijn onder andere:

  • Hoe dien ik een klacht / bezwaar in en welke termijnen gelden er voor mij? 
  • Gelden voor de zorgverzekeraar ook termijnen om te reageren op de klacht?
  • Over welke onderwerpen kan ik bezwaar maken? 
  • Hoe zit het met bezwaar tegen de verrekening van de inhaalomzet? 

De antwoorden op deze en andere vragen van  zorgorganisaties over de Geschillenregeling vindt u op deze pagina.

 

  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief