Analyse continuïteitsbijdrage regeling GGZ

Analyse generieke continuïteitsbijdrage regeling GGZ

Op 23 juni 2020 zijn de voorwaarden voor de generieke continuïteitsbijdrage regeling GGZ kenbaar gemaakt op de website van ZN. De voorwaarden voor de continuïteitsbijdrage regeling GGZ zijn grotendeels gelijk aan de voorwaarden voor de generieke continuïteitsbijdrage regeling. Graag verwijzen wij (ook) naar onze analyse van de generieke continuïteitsbijdrage regeling.

Laatst bijgewerkt op: 25 juni 15:22 uur 

In onderstaande analyse zullen wij uitsluitend stilstaan bij de elementen die afwijkend zijn of bijzondere aandacht verdienen gelet op de specifieke situatie zoals deze geldt voor de GGZ. Voor het overige verwijzen wij naar onze algemene analyse.

Relevante documenten continuïteitsbijdrage regeling GGZ

Net als bij de generieke continuïteitsbijdrage regeling geldt ook dat gecontracteerde partijen kunnen volstaan met een addendum op hun lopende overeenkomst en niet-gecontracteerde partijen een betaalovereenkomst en een addendum op de betaalovereenkomst moeten sluiten. Anders dan bij de generieke continuïteitsbijdrage regeling is de regeling continuïteitsbijdrage niet langer (ook) een los document maar een bijlage bij de overeenkomst.

Geen geschillenregeling?

De geschillenregeling zelf is niet als document geüpload en in de overeenkomst wordt daar ook niet naar verwezen. Wij gaan er vanuit dat de geschillenregeling ook voor de  continuïteitsbijdrage regeling GGZ geldt, maar zeker is dat niet.

Voor gecontracteerde zorgaanbieders zijn de navolgende documenten relevant:

Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders gaat het om de navolgende documenten:

Analyse documenten

Op deze pagina vindt u een analyse van de overeenkomsten en documenten die zien op de continuïteitsbijdrage. Dit is een analyse op hoofdlijnen, bedoeld om zorgaanbieders die overwegen gebruik te maken van de regeling te wijzen op de voor- en nadelen, met als doel een goede afweging te kunnen maken. Deze pagina zal de komende dagen aangevuld worden met een nadere duiding van deze documenten. Houdt u onze website daarom goed in de gaten.

NB: Deze analyse stellen wij ter beschikking om u op weg te helpen. Deze analyse is niet meer dan een hulpmiddel. Aan deze analyse kunnen geen rechten ontleend worden. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten, onjuistheden of onvolledigheden. De keuzes die u moet maken in het kader van de continuïteitsbijdrage en overige regelingen hebben grote financiële consequenties. Wij adviseren u een financieel deskundige, zoals uw accountant of fiscalist, te raadplegen voordat u een keuze maakt. 

Om het voor u makkelijk te maken om na te gaan of er iets gewijzigd is sinds de laatste keer dat u op onze website heeft gekeken staan de datum en het tijdstip van laatste wijziging bovenaan de pagina.

Overige pagina’s met nadere informatie die voor u relevant kunnen zijn om u alvast op weg te helpen zijn:


Algemeen

Omdat de continuïteitsbijdrage regeling voor de GGZ veel overeenkomsten heeft met de generieke continuïteitsbijdrage regeling, adviseren wij u onze analyse van die regeling ook door te lezen. Daarin gaan wij uitgebreid in op o.a.:

  • De samenloop met de NOW
  • De ruime mogelijkheid om de continuïteitsbijdrage regeling  te weigeren en te beëindigen
  • De relatie tot de / een regeling voor vergoeding van meerkosten
  • De (on)mogelijkheid voor maatwerk
  • De mogelijkheid voor het apart aanvragen van CB voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgverzekeraars
  • De consequenties voor de normomzet en declaraties gedurende de CB-periode bij een restitutieverzekeraar

Analyse addendum gecontracteerde zorgaanbieders GGZ

  • Voorwaarde – gecontracteerd in 2019 en 2020

In het addendum gecontracteerde zorgaanbieders GGZ staat als voorwaarde dat de zorgaanbieder zowel in 2019 als in 2020 een overeenkomst met de zorgverzekeraar had. Dat zal voor veel zorgaanbieders geen probleem zijn, maar is wel relevant voor de zorgaanbieder die voor het eerst in 2020 heeft gecontracteerd. Deze zorgaanbieder heeft immers een zorgovereenkomst gesloten op basis waarvan hij zonder problemen bij de verzekeraar kan declareren maar het lijkt erop dat hij toch niet zal worden behandeld als gecontracteerde zorgaanbieder. Deze zorgaanbieder lijkt aangewezen op (ook) het addendum niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Op zich hoeft dit geen verstrekkende gevolgen te hebben, maar vreemd is dit wel.

  • Looptijd

Het is goed om te beseffen dat het addendum een looptijd kent van 20 maanden (van 1 maart 2020 tot en met 31 oktober 2021). Buiten deze periode geldt de normale overeenkomst. Overigens geldt deze ook nog steeds gedurende de looptijd van het addendum. Als gevolg van de looptijd van het addendum betekent dit dat dit ook zal gelden in aanvulling op nog door u te sluiten overeenkomsten. In de overeenkomst zijn ook bepalingen opgenomen die doorwerken tot na de looptijd van het addendum zelf (inhaalzorg). Feitelijk is het addendum dus:

  • een aanvulling op uw bestaande overeenkomsten en nog te sluiten overeenkomsten (voor zover u op dit moment een overeenkomst heeft die per 31-12-2020 afloopt), door een betaaltitel voor de continuïteitsbijdrage te realiseren en
  • een aanpassing van uw bestaande overeenkomsten en nog te sluiten overeenkomsten (lagere vergoeding voor inhaalzorg).
  • Meerdere continuïteitsbijdragen (2019 en 2020)

Voor de GGZ gelden vanwege de lange looptijd van de DBC’s twee aparte continuïteitsbijdragen met een erg ingewikkelde berekeningsmethodiek. Er is een normomzet 2019 berekend op basis van de gerealiseerde omzet 2018. De normomzet 2019 is gelijk aan de omzet van 2018 + 5,4%. De normomzet 2020 is de normomzet 2019 met een indexering van 4%.

Feitelijk wordt gedurende 15 maanden compensatie geboden die in 20 maanden per kwartaal achteraf wordt uitgekeerd. De eerste periode maart-juni wordt uitgekeerd in juli 2020. Voor de over 2020 te ontvangen CB (juli 2020, oktober 2020 en januari 2020) geldt de normomzet 2019 als uitgangspunt (welke normomzet dus weer gebaseerd is op de in 2018 gerealiseerde omzet). Deze normomzet wordt vergeleken met de in het betreffende kwartaal ontvangen declaraties. Daarbij gaat het zowel om declaraties met startdatum 2019, 2020 als 2021 (!). Dit is de gerealiseerde omzet. Deze gerealiseerde omzet wordt vergeleken met de normomzet. Indien de gerealiseerde omzet in een kwartaal lager is dan de normomzet in dat kwartaal (en voor maart-juni 2020 in 4 maanden), dan is dat verschil * 85% de te ontvangen continuïteitsbijdrage.

Op basis van deze mathematische benadering wordt een vergelijking gemaakt tussen de gerealiseerde omzet, en de omzet die, uitgaande van de normomzet, verwacht had mogen worden. Opmerkelijk is dat voor de berekening van de voorlopige continuïteitsbijdrage alle declaraties worden meegenomen bij de gerealiseerde omzet, waardoor kortlopende trajecten / basis GGZ gestart in 2021 ook in mindering strekken op de continuïteitsbijdrage 2020. Bij de berekening van de definitieve continuïteitsbijdrage lijkt de verzekeraar wel weer uit te gaan van uitsluitend DBC’s met een startdatum in de relevante periode (1 maart – 31 december 2019 voor de CB 2019 en 1 januari 2020 – 30 juni 2020 voor de CB 2020).

Rekenvoorbeeld

* aan dit rekenvoorbeeld kunnen geen rechten worden ontleend!

  • Alleen voor zorgverzekeraars waar 5% van de zorg op jaarbasis is geleverd

Om in aanmerking te komen voor de continuïteitsbijdrage geldt als voorwaarde dat 5% van normomzet op jaarbasis geleverd moet zijn in de eerste 3 maanden van 2020. Hoe u dit moet aantonen is niet duidelijk, aangezien u de zorg geleverd over deze periode veel later zult declareren. Het is dus belangrijk dat uit de geregistreerde tijd in ieder geval afgeleid kan worden dat in de periode januari-maart 2020 voor tenminste een bedrag gelijk aan 5% van de vergoeding die u bij de betreffende verzekeraar op jaarbasis zou hebben gedeclareerd, heeft geregistreerd.

Opgelet: voldoet u niet aan die eis, dan krijgt u van die verzekeraar over de gehele looptijd van de regeling geen continuïteitsbijdrage.

  • Geen ontslagen m.i.v. 1 maart 2020

U mag met ingang van 1 maart 2020 geen personeel ontslagen hebben wegens bedrijfseconomische redenen. Deze bepaling, die lijkt op de verplichting van de NOW-regeling, is gelet op de ingangsdatum een merkwaardige bepaling, want tot 14 mei jl. was de generieke continuïteitsbijdrage regeling niet bekend dat dit ook een eis zou worden en voor de GGZ is de regeling eerst 23 juni bekend gemaakt. Indien u wel werknemers heeft ontslagen wegens bedrijfseconomische redenen, kunt u nu ogenschijnlijk geen beroep op de continuïteitsbijdrage regeling meer doen. Deze verplichting geldt tot de laatste betaling van de voorlopige continuïteitsbijdrage (31 oktober 2021 !).

  • Geen wijzigingen in de juridische structuur m.i.v. 1 maart 2020

U mag ook met ingang van 1 maart 2020 geen wijzigingen in de juridische structuur hebben aangebracht. Ook dit kon u in ieder geval tot 14 mei 2020 niet weten. Ook deze verplichting geldt tot de laatste betaling van de voorlopige continuïteitsbijdrage (31 oktober 2021).

  • Betalen onderaannemers

U moet onderaannemers betalen uit de continuïteitsbijdrage. Let wel, hier staat betalen, dat is niet hetzelfde als doorbetalen. Waar onderaannemers recht op hebben is niet duidelijk.  ZN heeft hierover bij de generieke continuïteitsbijdrage regeling het volgende in de FAQ opgenomen:

De verplichting om onderaannemers te betalen tijdens de coronacrisis zorgt ervoor dat de zorg in stand gehouden kan worden. Bovendien kunnen onderaannemers zelf geen aanspraak maken op de continuïteitsbijdrage-regeling. Structureel ingeschakelde onderaannemers spelen ook een belangrijke rol. Verder zijn de mensuren die worden ingezet voor het leveren van de zorg meegenomen in de bepaling van het CB-percentage en dus verwerkt in de ontvangen continuïteitsbijdrage van de hoofdaannemer.

Hoe deze verplichting wordt ingevuld, moet passen binnen de (contractuele) afspraken die al zijn gemaakt tussen de hoofdaannemer en de onderaannemer en daar moet onderling afstemming over komen. Vanzelfsprekend zijn hier de principes van redelijkheid en billijkheid van toepassing. Zorgaanbieders die een percentage van de omzet als continuïteitsbijdrage vergoed krijgen, zijn niet verplicht hun onderaannemers voor 100% door te betalen. De afspraken, die de hoofd- en onderaannemer met elkaar maken, moeten ervoor zorgen dat de zorg door kan gaan. Verder moeten de afspraken passen binnen de financiële ruimte die de continuïteitsbijdrage hiervoor biedt en voor dat deel van de continuïteitsbijdrage waar de onderaannemer toe heeft bijgedragen.

Ook kan de verplichting om onderaannemers te betalen niet verlangd worden van de hoofdaannemer als blijkt dat dit de continuïteit van de hoofdaannemer in gevaar brengt.

Keuzes en afspraken hierover moeten duidelijk schriftelijk vastgelegd worden en ondertekend door partijen, zodat deze bij latere toetsing of bezwaren inzichtelijk zijn en beoordeeld kunnen worden.

Wij gaan er vanuit dat voor onderaannemers in de GGZ een zelfde uitleg van toepassing is (de tekst in het addendum is gelijk). Ook deze verplichting geldt tot de laatste betaling van de voorlopige continuïteitsbijdrage (31 oktober 2021).

  • Verplichtingen tot na 31 oktober 2021?

De verplichting geen werknemers wegens bedrijfseconomische redenen te ontslaan en de verplichting onderaannemers te betalen uit de continuïteitsbijdrage geldt voor de periode dat u de continuïteitsbijdrage ontvangt. Dus in beginsel tot 31 oktober 2021. Maar opgelet: in het addendum staat ook dat verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om na de duur van dit addendum voort te duren, doorlopen.

  • Zorg op afstand

U moet zich aantoonbaar inzetten voor het leveren van zorg op afstand. Dit kan ook van belang zijn voor de omvang van de inhaalzorg die u kunt leveren. Daarnaast moet u beschikbaar zijn voor het bieden van noodzakelijke zorg en personele inzet en faciliteiten en hulpmiddelen beschikbaar stellen. Wat hier precies mee bedoeld wordt is niet duidelijk, maar niet is uitgesloten dat van u verlangd kan worden in een specifiek ingerichte coronapraktijk te komen werken als uw eigen praktijk dicht moet.

  • Inhaalzorg

Zorgaanbieders zijn verplicht eventuele wachtlijsten voor reguliere zorg weg te werken door inhaalzorg te leveren. In het addendum wordt er uitdrukkelijk op gewezen dat voor inhaalzorg een lagere vergoeding geldt. Opmerking verdient dat voor de continuïteitsbijdrage 2019 geen inhaalzorg geldt. Voor de continuïteitsbijdrage 2020 geldt wel inhaalzorg. Inhaalzorg wordt vergoed tegen een lagere vergoeding en daarvoor is de startdatum van de DBC bepalend. Dit is voor langlopende DBC’s extra riskant, omdat op deze wijze voor veel DBC’s ineens een lager tarief kan gelden. Als gekeken wordt naar jaar-DBC’s, dan geldt voor DBC’s geopend voor juli 2021 dat deze voor de gehele looptijd van de DBC een lager tarief (45% van normale tarief) kan gelden.

Overigens is de hoogte van de korting op de declaraties van inhaalzorg nooit hoger dan de van de betreffende verzekeraar ontvangen continuïteitsbijdrage.

Het moeten leveren van inhaalzorg tegen een lagere vergoeding kan evenwel riskant zijn. Het lijkt ons dat niet van een zorgaanbieder verlangd kan worden dat deze zorg onder kostprijs levert. Zie ook dit artikel. Het is belangrijk dit nadeel mee te nemen in uw afwegingen.

  • Omzetplafond, inhaalzorg en continuïteitsbijdrage

De omstandigheid dat het addendum aanvullend werkt op de bestaande overeenkomst, betekent ook dat eventueel afgesproken volumeafspraken (omzetplafond e.d.) blijven gelden. De ontvangen continuïteitsbijdrage dient u als omzet mee te tellen voor de totaal volume afspraken (omzetplafond).

Bijzonder in dit kader is de verplichting om inhaalzorg te leveren. Indien het leveren van inhaalzorg tot gevolg heeft dat het omzetplafond wordt overschreden, krijgt de zorgaanbieder na de korting wegens de lagere vergoeding er ook nog eens een claim wegens overschrijding van het omzetplafond overheen. Iets om in de gaten te blijven houden.

Voor de gemiddelde prijs afspraken (KPUV) telt de continuïteitsbijdrage niet mee. Wel geldt de KPUV als afspraak nog steeds. Indien u bijvoorbeeld alleen de complexe cliënten heeft doorbehandeld en door corona geen nieuwe instroom heeft gehad van lichtere zorg, kan uw KPUV wel uit de pas gaan lopen en kan u daar op gekort worden.

Voor meer informatie over:

  • Ontbinding overeenkomst = terugbetalen continuïteitsbijdrage
  • Gebruik factoringbedrijf / tussenpersoon
  • Verplicht declareren bij de zorgverzekeraar
  • Inzage geven in financiële positie
  • Geen verplichting tot verlenging addendum
  • Cessieverbod
  • Verruimd verrekeningsrecht

zie onze analyse van het addendum gecontracteerde zorgaanbieders van de generieke continuïteitsbijdrage regeling.


Analyse betaalovereenkomst niet-gecontracteerde zorgaanbieders GGZ

 

Veel van de bepalingen in de betaalovereenkomst staan ook in het addendum niet-gecontracteerde zorg, vaak zelfs woordelijk gelijk. De bepalingen uit het addendum op grond waarvan het addendum kan worden geweigerd of ontbonden gelden ook voor de betaalovereenkomst.

In het navolgende gaan wij enkel in op enkele bepalingen die niet in het addendum voorkomen.

  • Looptijd

De looptijd van de betaalovereenkomst is vaag geformuleerd, te weten: “voor de periode dat de Zorgaanbieder dbc’s of ander zorgproducten declareert die conform de geldende wet- en regelgeving een openingsdatum kennen die ligt in verzekeringsjaar 2020.”

  • Relevantie betaalovereenkomst voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders

De betaalovereenkomst is alleen relevant voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De gecontracteerde zorgaanbieder heeft geen betaalovereenkomst nodig, hij kan immers al declareren bij de verzekeraar op grond van de zorgovereenkomst. Bijzonder is wel de situatie voor de aanbieder die voor het eerst in 2020 gecontracteerd heeft met een zorgverzekeraar. De betaalovereenkomst dekt alleen dbc’s met een startdatum 2020 (waarover hierna meer) en het addendum gecontracteerde zorgaanbieder vereist dat u gecontracteerd was in 2019 en 2020. Deze aanbieders lijken (onbedoeld) tussen wal en schip te vallen.

  • Verplichting om bij de verzekeraar te declareren

In een hele reeks andere artikelen in de overeenkomst staat dat als u niet vanaf 1 maart 2020 alle verzekerde zorg voor dbc’s met een openingsdatum in 2020 bij de verzekeraar heeft gedeclareerd, dit grond is om de overeenkomst te ontbinden. Het lijkt ons niet redelijk dat een verzekeraar u uitsluit van de continuïteitsbijdrage omdat u in maart 2020 nog een declaratie heeft gestuurd aan de verzekerde (bijvoorbeeld voor basis GGZ). Destijds kon u immers niet weten dat dit een verplichting was. Bovendien kon u door het cessieverbod veelal ook niet op een andere wijze declareren. De tekst in de overeenkomst is in dit opzicht ongelukkig geformuleerd door zo expliciet te stellen dat het declareren vanaf 1 maart aan de verzekerde een ontbindingsgrond oplevert.

De reden voor de bepaling laat zich overigens wel verklaren: verzekeraars willen de gerealiseerde omzet goed kunnen vaststellen om te voorkomen dat zij teveel continuïteitsbijdrage betalen. In zekere zin is dit ook in uw belang, want teveel ontvangen continuïteitsbijdrage moet u in één keer terugbetalen.

De betaalovereenkomst en het addendum niet-gecontracteerde zorg kent alleen een declaratierecht voor DBC’s met een startdatum in 2020 en heeft ook alleen een verplichting om DBC’s met een openingsdatum in 2020 rechtstreeks te declareren. Het is niet duidelijk of de in de betaalovereenkomst opgenomen toezegging dat zorgverzekeraars geen beroep zullen doen op een in de polisvoorwaarden opgenomen cessieverbod ook geldt voor declaraties met een startdatum voor 2019. Daarnaast is niet duidelijk hoe verzekeraars (zonder dergelijke rechtstreeks gedeclareerde bedragen) de gerealiseerde omzet die noodzakelijk is voor het vaststellen van de continuïteitsbijdrage willen berekenen.

Wij gaan er daarom vanuit dat het wel de bedoeling is dat u ook DBC’s geopend in 2019 via een akte van cessie rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert, maar het is niet duidelijk of dit daadwerkelijk beoogd is.

  • Niet declareren bij de verzekerde

Bijzonder gelet op het bovenstaande is de bepaling in artikel 1.6, waarin is opgenomen dat de zorgaanbieder gedurende de looptijd van de betaalovereenkomst, geen nota’s bij de verzekerde mag indienen, tenzij het niet-verzekerde zorg betreft. Op grond van de betaalovereenkomst mag alleen voor zorg met startdatum 2020 gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar, maar mag er ook geen nota meer gestuurd worden naar de verzekerde. Hoe moet dit dan met DBC’s geopend in 2019 die nog niet gedeclareerd waren op het moment dat de betaalovereenkomst wordt geaccepteerd? Dit lijkt ons een bevestiging dat het uitsluiten van declaraties voor zorg met 2019 als startdatum een omissie is.

Via de bepaling waarin is opgenomen dat een eventueel cessieverbod in de polisvoorwaarden niet aan de zorgaanbieder zal worden tegengeworpen is er nog een tussenoplossing om toch rechtstreeks bij de zorgverzekeraar te declareren. Gelet op het risico verbonden aan het in strijd met de overeenkomst indienen van declaraties bij de verzekerde (verval van continuïteitsbijdrage) wel iets om goed naar te kijken.

  • Niet-verzekerde zorg

Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hebben nagenoeg altijd te maken met een deel van de zorg dat niet vergoed wordt (restitutieverzekeraars daargelaten). Voor de op grond van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg of niet vergoed deel van de zorg mag u wel een nota aan de verzekerde sturen. Denk hierbij aan de 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief die de verzekeraar aan de verzekerde / u vergoedt. Voor de resterende 25% mag u wel een nota aan de verzekerde sturen, maar opgelet, alleen indien de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van de zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd. Hier moet u dus iets voor vastgelegd hebben.

  • Correctie op normomzet bij restitutieverzekeraar

De normomzet, waarmee gerekend wordt bij de continuïteitsbijdrage, kan bij een restitutieverzekeraar worden gecorrigeerd tot het niveau van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Dus indien een zorgaanbieder voorheen meer dan dit gemiddeld gecontracteerde tarief rekende en dat / de verzekerde dat vergoed heeft gekregen, dan kan deze verzekeraar bij het berekenen de normomzet toch van een lager bedrag uitgaan.

  • Vergoeding is maximaal gemiddeld gecontracteerd tarief

Voor restitutieverzekeringen is een nadere beperking van de vergoeding opgenomen in de betaalovereenkomst. Normaliter geldt voor restitutieverzekeringen dat de zorgverzekeraar alle kosten voldoet. In de betaalovereenkomst is evenwel opgenomen dat de vergoeding voor de geleverde zorg nooit meer kan bedragen dan het gemiddeld gecontracteerd tarief.

“Gedurende de looptijd van deze Betaalovereenkomst CB is het de Zorgaanbieder alleen toegestaan declaraties naar een verzekerde te sturen voor geleverde, maar op basis van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg. Hiermee wordt bedoeld het gedeelte van de zorgprestatie dat op grond van de polisvoorwaarden voor ongecontracteerde zorg niet wordt vergoed. Dit is uitsluitend toegestaan indien de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd.”

De  formulering: op basis van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg is verraderlijk. want de aftopping van de vergoeding tot maximaal het gemiddeld gecontracteerd tarief is niet gebaseerd op de polisvoorwaarden, maar op basis van de betaalovereenkomst.

Beargumenteerd kan dan worden dat de zorgaanbieder in deze situatie het verschil tussen het gemiddeld gecontracteerd tarief en zijn eigen tarief niet meer bij de verzekerde in rekening kan brengen. Op deze wijze houdt de restitutieverzekerde toch recht op volledige vergoeding, terwijl de niet-gecontracteerde zorgaanbieder wel gekort wordt in de vergoeding. Of dit ook zo uit zal werken is niet zeker.

Zie voor een rekenvoorbeeld: Weeffoutjes in continuïteitsbijdrage?

  • Keuze voor wel of geen continuïteitsbijdrage per groep (gecontacteerd / niet-gecontracteerd?)

Een zorgaanbieder die deels gecontracteerd, deels niet-gecontracteerd werkt kan er voor kiezen voor alle verzekeraars (gecontracteerd en niet-gecontracteerd) een continuïteitsbijdrage aan te vragen of alleen voor de zorgverzekeraars waarmee de zorgaanbieder een contract heeft gesloten, althans, dat is wat ZN heeft geantwoord op de FAQ voor de generieke continuïteitsbijdrage regeling. Wij hebben geen aanleiding om aan te nemen dat dit voor de generieke continuïteitsbijdrage regeling voor de GGZ anders zal zijn.

Voor meer informatie over:

  • Geen zorgovereenkomst, geen recht op overeenkomst
  • Hoe te declareren als niet-gecontracteerde zorgaanbieder
  • Cessieverbod geldt niet
  • Verlaagde vergoeding conform polisvoorwaarden

zie onze analyse van de betaalovereenkomst zorgaanbieders van de generieke continuïteitsbijdrage regeling.


Analyse addendum niet-gecontracteerde zorgaanbieders GGZ

Op de bepaling die ziet op het omzetplafond na, gelden nagenoeg alle voorwaarden uit het addendum voor de gecontracteerde GGZ ook voor niet-gecontracteerde GGZ. Hieronder staan wij stil bij de bepalingen die aanvullend gelden of bijzondere aandacht verdienen bij niet-gecontracteerde aanbieders.

Voor meer informatie over:

  • Geen continuïteitsbijdrage voor om kwalitatieve redenen uitgesloten zorgaanbieders
  • Verrekening met nota’s verzekerden

zie onze analyse van het addendum niet-gecontracteerde zorgaanbieders van de generieke continuïteitsbijdrage regeling.


Analyse declaratieparagrafen GGZ

Voor gecontracteerde aanbieders geldt dat zij de declaratieparagrafen die zorgverzekeraars hanteren al geaccepteerd hebben als onderdeel van de door hen met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hebben deze afspraken nog niet geaccepteerd. Om aanspraak te kunnen maken op de continuïteitsbijdrage moeten niet-gecontracteerde zorgaanbieders deze declaratievoorwaarden ook accepteren. Deze voorwaarden zijn een best wel omvangrijk pakket met tal van verplichtingen. Het gaat te ver om deze hier helemaal uiteen te zetten. Enkele belangrijke zaken om op te letten zijn (maar kijkt u dit zelf per verzekeraar nog goed na!):

  • Declaratietermijn: meestal binnen 3-6 maanden na het sluiten van de DBC
  • Betaaltermijn: 15-30 dagen na ontvangst declaratie
  • Herdeclaratietermijn: 30 (!) – 90 dagen na ontvangst retourinformatie via Vecozo

Analyse regeling continuïteitsbijdrage GGZ

De berekening van de (hoogte) van de generieke regeling continuïteitsbijdrage is op zichzelf al complex. De berekening van de generieke continuïteitsbijdrage regeling voor de GGZ is door de lange looptijd nog veel ingewikkelder. Hieronder zullen wij trachten de regeling zo goed en eenvoudig mogelijk uit te leggen.

  • Omzetmaatregel

De continuïteitsbijdrage beoogt omzetderving te compenseren en is net als de NOW-regeling een maatregel die uitsluitend kijkt naar omzet en omzetderving. Groot verschil met de NOW-regeling is dat de continuïteitsbijdrage uitsluitend rekening houdt met verzekerde omzet. Dat betekent dat, anders dan bij de NOW-regeling, een deel van de omzet in het geheel niet gecompenseerd wordt door de continuïteitsbijdrage. Onder niet-verzekerde zorg wordt ook verstaan het deel van de zorg dat op grond van de polisvoorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking komt, bijvoorbeeld het deel (veelal 25%) dat de verzekerde zelf moet betalen indien deze kiest voor een niet-gecontracteerde aanbieder.

  • Verzekerd of niet-verzekerd is bepalend, niet gecontracteerd of niet-gecontracteerd

Belangrijk is het om goed in het oog te houden dat voor de continuïteitsbijdrage regeling vooral belangrijk is of iets verzekerde zorg is of niet, en niet of iets gecontracteerde zorg is of niet. Bepalend is het bedrag dat de zorgverzekeraar heeft vergoed (aan de verzekerde of zorgaanbieder). Overigens is het deel van de omzet dat onder de dekking valt bij een niet gecontracteerde aanbieder door het lagere restitutiepercentage vaak wel lager. Daarnaast kan een restitutieverzekeraar in het kader van het bepalen van de hoogte van de normomzet, besluiten uit te gaan van het gemiddeld gecontracteerd tarief in plaats van het bedrag dat deze verzekeraar in 2019 aan de zorgaanbieder feitelijk vergoed heeft.

  • Fasen

De regeling kent verschillende fasen: de voorlopige continuïteitsbijdrage , definitieve vaststelling continuïteitsbijdrage en de voorlopige afrekeningen.

  • Voorlopige continuïteitsbijdrage 

Voor de voorlopige continuïteitsbijdrage vindt de eerste berekening plaats, door de normomzet over een kwartaal te vergelijken met de gerealiseerde omzet in dat kwartaal en het bedrag dat overblijft te vermenigvuldigen met het toepasselijke continuïteitsbijdrage percentage dat door Gupta is berekend. Bijzonder in dit verband is dat bij de voorlopige continuïteitsbijdrage wel / ook rekening lijkt te worden gehouden met omzet van DBC’s met een startdatum in 2021 en de gerealiseerde omzet wordt bepaald door rekening te houden met alle feitelijke uitbetalingen die worden gedaan (2019-2020 en 2021). Feitelijk realiseert de CB-regeling hiermee een cashflow die tenminste gelijk is aan 85% van de reguliere omzet, maar wel met de restrictie dat omzet voor kortlopende trajecten, ook als deze feitelijk buiten de CB-regeling vallen, wel meegenomen worden in berekening van de voorlopige continuïteitsbijdrage, waardoor de extra liquiditeit die door korter lopende trajecten beschikbaar zou kunnen komen tijdens de looptijd van de CB-regeling, wordt afgezwakt.

  • Normomzet

De normomzet wordt voor de GGZ in een hoge mate vastgesteld op basis van aannames en een doorrekening gebaseerd op de in 2018 feitelijk gerealiseerde omzet. Voor praktijken die sindsdien behoorlijk gegroeid zijn, aanmerkelijk betere tarieven hebben afgesproken of voorheen te maken hadden met plafondoverschrijdingen die niet zijn uitgekeerd en voor 2020 een ruimer budget toegekend hebben gekregen, pakt de huidige benadering van de generieke regeling voor de continuïteitsbijdrage in de GGZ minder gunstig uit. De normomzet wordt namelijk bepaald door te kijken naar de gerealiseerde omzet in 2018, vermeerder met een index van 5,4%. De normomzet 2020 wordt bepaald door de normomzet 2019 weer te indexeren met 4%.

*aan deze berekening kunnen geen rechten worden ontleend

  • Gerealiseerde omzet

De gerealiseerde omzet is de verzekerde omzet die de zorgaanbieder in het betreffende kwartaal heeft gerealiseerd. Voor de eerste maanden (maart-juni) zal voor de voorlopige CB een berekening en afrekening over 4 maanden plaatsvinden. Voor de definitieve CB wordt gekeken naar de gerealiseerde omzet in de maanden april-december 2019. Het lijkt er daarmee op dat de voorlopige CB rekent met een maand meer voor de berekening van de compensatie, door de maand maart ook mee te nemen. Dit kan tot gevolg hebben dat er bij de eindafrekening eerder een verplichting tot terugbetaling ontstaat, omdat bij de voorlopige CB een maand extra compensatie is berekend en uitgekeerd dan de compensatie waar op basis van de definitieve CB aanspraak op lijkt te bestaan. Of dit ook daadwerkelijk beoogd is, is niet geheel duidelijk, maar dit lijkt wel het gevolg van de tekst van de regeling.

Opgelet: zowel de normomzet als de gerealiseerde omzet wordt per verzekeraar afzonderlijk berekend! 

  • Correctie declaraties

Als de overeenkomst goed doorgelezen wordt, dan valt op dat de terminologie voor de ‘gerealiseerde omzet’ bij de berekening van de voorlopige CB afwijkt ten opzichte van de definitieve CB. Bij de voorlopige CB wordt gesproken over Correctie Declaraties, waarbij gedoeld wordt op alle ontvangsten in de betreffende periode waar de continuïteitsbijdrage over berekend moet worden, ongeacht startdatum. De Correctie Declaraties houdt ook een andere periode aan in de eerste maanden. Daar wordt gerekend over de maanden maart-juni 2019, terwijl in de definitieve CB gekeken wordt naar de maanden april-december 2019, op jaarbasis een maand minder dus.

  • Voorlopige continuïteitsbijdrage

De uitkomst van de rekensom (omzet 2018)* 5,4% levert de normomzet 2019 op.  Normomzet 2019 * periode – Correctie Declaraties is de voorlopige continuïteitsbijdrage. Deze periode is altijd een kwartaal, behalve de eerste 4 maanden.

  • Inhaalzorg

Indien de gerealiseerde omzet hoger was dan de normomzet, dan noemt de zorgverzekeraar dit inhaalzorg. Voor inhaalzorg geldt een lagere vergoeding (45%). Een flinke korting op het tarief dus. Met deze korting betaalt de zorgaanbieder (een deel) van de continuïteitsbijdrage terug. Voor de GGZ geldt voor de inhaalzorg de omzet die gerealiseerd wordt op DBC’s met een startdatum tussen 1 juli 2020 en 31 december 2020. Omdat het hier om jaar DBC’s kan gaan, kan deze korting zien op een periode die tot eind 2021 doorloopt. Niet voor niets wordt geopperd door ZN dat de afrekening van de definitieve CB 2019 medio 2021 zal plaatsvinden en de afrekening van de definitieve CB 2020 (en totaal 2019-2020) medio 2022. Het niet betaalde deel van de inhaalzorg, dus 55%, gaat van de uiteindelijk te ontvangen continuïteitsbijdrage af.

  • Definitieve Continuïteitsbijdrage

Gerekend wordt met DBC’s geopend vanaf 1 april 2019. Deze DBC’s kunnen immers al te maken hebben gehad met het niet kunnen leveren van zorg in maart 2020. De voorlopige continuïteitsbijdrage wordt vervolgens per kwartaal berekend (de eerste keer over 4 maanden), door de berekende normomzet te vergelijken met de ontvangen declaraties in de betreffende periode. Dus de normomzet 2019, is het resultaat van de volgende som: ((jaaromzet 2018 +5,4%) / 12 * aantal maanden). Hierboven is een voorbeeldberekening gemaakt. Deze voorbeeldberekening laat de normomzet en de berekening van de voorlopige continuïteitsbijdrage zien. De definitieve continuïteitsbijdrage 2019 lijkt uit te gaan van DBC’s gestart in de periode 1 april 2019 tot en met 31 december 2019. De op basis van deze DBC’s gerealiseerde omzet wordt vergeleken met de normomzet 2019. Dit kan dus afwijken van de berekening van de voorlopige continuïteitsbijdrage.

  • De definitieve continuïteitsbijdrage 2019 is de resultante van de som (normomzet 2019 * 9 maanden / gerealiseerde omzet voor DBC’s met startdatum 1 april 2019 t/m 31 december 2019) * 85%, gecorrigeerd voor inhaalzorg.
  • Voor 2019 geldt geen inhaalzorg korting, dus voor de Definitieve continuïteitsbijdrage 2019 is de berekende continuïteitsbijdrage ook gelijk het bedrag dat de zorgaanbieder over deze periode toekomt. Indien de zorgaanbieder achteraf bezien over 2019 teveel continuïteitsbijdrage heeft ontvangen, wordt dit verschil meegenomen naar 2020, zodat dit bedrag dat terugbetaald moet worden gelijk afgerekend kan met de nog vast te stellen definitieve continuïteitsbijdrage 2020.
  • De continuïteitsbijdrage 2020 wordt vastgesteld door de normomzet 2019 te indexeren met 4% en vervolgens volgt dezelfde vergelijking van de omzet.
  • De definitieve continuïteitsbijdrage 2020 is de resultante van de som (normomzet 2019+4% 6 maanden / gerealiseerde omzet voor DBC’s met startdatum 1 januari 2020 t/m 30 juni 2020) * 85%, minus de inhaalzorg berekend over dbc’s met een startdatum tussen 1 juli 2020  en 31 december 2020.
  • Al deze vergoedingen worden weer per verzekeraar afzonderlijk en mogelijk zelfs op Uzovi-niveau berekend en verrekend. Deze berekeningsmethodiek kan er toe leiden dat de continuïteitsbijdrage bij de ene verzekeraar al helemaal ingelopen is, en u daar de reguliere vergoeding weer krijgt, terwijl voor de andere verzekeraar nog bijna geen inhaalzorg is geleverd en daardoor niet is ‘afgelost’ op de continuïteitsbijdrage.
  • Aan het eind van de rit wordt per verzekeraar de balans opgemaakt. Het saldo van de ontvangen continuïteitsbijdrage onder aftrek van de feitelijk reeds ingehouden kortingen op uw tarief van de inhaalzorg per 31 december 2020 is de continuïteitsbijdrage die u niet hoeft terug te betalen. Opgelet: door de verschillende uitgangspunten bij de voorlopige en definitieve continuïteitsbijdrage kunnen er grote verschillen ontstaan.
  • Eindafrekening

Indien de definitieve continuiteitsbijdrage lager is dan de betalingen die de zorgaanbieder heeft gehad op basis van de voorlopige continuïteitsbijdrage, dan moet de zorgaanbieder dat aan de betreffende verzekeraar terug betalen. Dit  is volgens het addendum een direct opeisbare vordering.

Indien de definitieve continuiteitsbijdrage hoger is dan de betalingen die de zorgaanbieder heeft gehad op basis van de voorlopige continuïteitsbijdrage, dan heeft de zorgaanbieder recht op nabetaling.

De ontvangen betalingen in het kader van de CB tellen mee als omzet in het kader van een contractuele omzetplafond afspraak, maar tellen niet mee voor de KPUV.

 

  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief