Machtigingen en zorgverzekeraars: hoe zit het?

Tandarts X werkt als implantoloog in tandartsenpraktijk Y. Patiënt Z is al jarenlang onder behandeling bij Tandarts X en heeft 4,5 jaar geleden een nieuwe prothese op implantaten aangemeten gekregen. Op een dag meldt patiënt Z zich bij Tandarts X: zij heeft een nieuwe prothese nodig en vraagt zich af of haar verzekeraar die vergoedt, aangezien zij in de polisvoorwaarden heeft gelezen dat een machtiging moet worden aangevraagd. Hoe zit dat?

Toestemming, machtiging, akkoordverklaring

Alle zorgverzekeraars stellen in de polisvoorwaarden van de basisverzekering machtigingsvereisten, ook wel ‘toestemmingsvereiste’ of ‘akkoordverklaringsvereiste’ genoemd. Verzekeraars doen dat bij verschillende zorgsoorten, zoals in de wijkverpleging, de revalidatiezorg en ook de mondzorg. In de mondzorg wordt in verschillende situaties om een machtiging gevraagd, zoals vóór het plaatsen van implantaten, vóór het vervangen van een prothese binnen 5 jaar na aanschaf en vóór het verlenen van mondzorg in bijzondere gevallen. Door middel van het stellen van een machtigingsvereiste toetst de zorgverzekeraar of de patiënt behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg.

Aangezien dergelijke machtigingsvereisten in de polisvoorwaarden staan, is het juridisch in beginsel aan de patiënt om er zorg voor te dragen dat een machtiging wordt aangevraagd. De polisvoorwaarden bevatten immers afspraken tussen de patiënt en de verzekeraar. In de praktijk komt het erop neer dat niet de patiënt, maar de tandarts de machtigingsaanvragen verzorgt, bijvoorbeeld via het Vecozo-portaal. De consequentie indien niet vóórafgaand aan de zorg een machtiging is aangevraagd, is doorgaans dat de zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt. Bovendien is de informatie die verstrekt moet worden in het kader van een machtigingsaanvraag doorgaans zodanig dat de patiënt dat zelf niet kan.

Machtigingsvereiste is toegestaan

De vraag die rijst is of de zorgverzekeraar – door te toetsen of een patiënt behoefte heet aan een bepaalde vorm van zorg – niet op de stoel van de zorgverlener zitten? Die zorgverlener heeft immers al vastgesteld dat de patiënt is aangewezen op een bepaalde vorm van zorg, bijvoorbeeld een nieuwe prothese ondanks dat de ‘oude’ nog geen 5 jaar oud is.

In de Zorgverzekeringswet wordt ervan uitgegaan dat het stellen van een machtigingsvereiste door de zorgverzekeraar is toegestaan. In de wet staat overigens wel dat slechts op basis van zorginhoudelijke criteria door de verzekeraar mag worden beoordeeld of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg. Verder moet het machtigingsvereiste duidelijk in de polisvoorwaarden staan en moet op de website de gangbare doorlooptijd voor de afhandeling van machtigingsaanvragen zijn vermeld.

Beoordelen van machtigingsaanvragen

Is er dan geen enkele restrictie voor verzekeraars? Jawel. De verzekeraar mag weliswaar vragen om een machtiging, maar bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag dient de zorgverzekeraar zich wel aan spelregels te houden. Eind 2019 heeft de rechter zich hier in twee zaken over uitgelaten. Het ging om machtigingsaanvragen voor revalidatiezorg. Volgens de indicerend revalidatiearts werden deze consequent zonder deugdelijke onderbouwing door de zorgverzekeraar afgewezen, terwijl de behandelend en indicerend arts vond dat de patiënt wel op revalidatiezorg was aangewezen.

Volgens de rechtbank en het gerechtshof heeft steeds het oordeel van de indicerend arts als uitgangspunt te gelden. Indien een verzekeraar een machtigingsaanvraag afwijst, mag die afwijzing niet summier onderbouwd zijn of bijvoorbeeld alleen bestaan uit opmerkingen als ‘zorg niet doelmatig’. De beoordeling van de machtigingsaanvragen door de verzekeraar en een eventuele afwijzing moet objectief en toetsbaar zijn. Op basis van een subjectief oordeel mag de machtigingsaanvraag niet afgewezen worden. Indien onvoldoende informatie beschikbaar is om direct de machtiging te kunnen verlenen, dient de verzekeraar bovendien concreet aan te geven welke informatie mist en wanneer
wél de machtiging wordt verleend.

Machtigingen in de mondzorg

De verwachting is dat de spelregels uit deze uitspraken ook opgaan voor de mondzorg. Kern van de uitspraken is dat de zorgverzekeraar een machtigingsvereiste mag hanteren, maar dat betekent niet dat hij op de stoel van de arts mag gaan zitten. Dat is ook logisch, want het is de arts – of de tandarts – die de patiënt kent, ziet en op basis van zijn professionele oordeel en autonomie het best kan vaststellen welke zorg de patiënt nodig heeft. Het staat de verzekeraar vrij dat oordeel van de tandarts te toetsen, maar een afwijzing kan uitsluitend op basis van toetsbare en objectieve criteria. Een subjectieve mening van de adviserend tandarts is onvoldoende.

Tot slot: hoe zit het patiënt Z?

Veel verzekeraars vereisen een machtigingsaanvraag indien binnen een aantal jaren een nieuwe prothese nodig is. Dat heeft patiënt Z uit het voorbeeld goed in haar polisvoorwaarden gelezen. Indien zij samen met haar tandarts een machtiging aanvraagt en die toegewezen krijgt, zal zij de zorg naar verwachting ook vergoed krijgen. Indien de machtiging onverhoopt wordt afgewezen, doen de patiënt en de tandarts er goed aan scherp te kijken of de verzekeraar de aanvraag wel op juiste gronden beoordeeld heeft en of de afwijzing afdoende onderbouwd is aan de hand van objectieve argumenten. Indien dat niet zo is, kan het verstandig zijn om bezwaar te maken tegen de afwijzing.

Dit artikel verscheen ook in DENTZ magazine – nummer 1 – jaargang 12 – 2020.