Zorgverzekeraars hebben een wettelijke taak om te controleren of de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Daartoe voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles uit bij de zorgaanbieder. Deze vinden plaats op basis van een algemeen controleplan, waarin staat hoe de zorgverzekeraar zijn controletaken invult. Ook in 2025 zijn er thema’s waar de zorgverzekeraars extra scherp op zijn. In dit artikel lichten we toe welke thema’s voor Zilveren Kruis, CZ, VGZ en Menzis van belang zijn bij de zorgsoorten GGZ, Farmacie, Mondzorg, Paramedische zorg en Wijkverpleging.
Wat is een formele controle?
Bij een formele controle beoordeelt de zorgverzekeraar of aan de administratieve voorwaarden is voldaan. Denk hierbij aan vragen als:
- Is de gedeclareerde zorg verzekerde zorg?
- Was de cliënt verzekerd bij de betreffende zorgverzekeraar?
- Was de zorgaanbieder bevoegd om deze zorg te leveren?
Deze controles lijken vaak eenvoudig, maar kunnen leiden tot terugvorderingen, wanneer bijvoorbeeld blijkt dat de zorg onder een andere financieringsstroom (zoals Wlz in plaats van Zvw) viel.
Wat is een materiële controle?
Een materiële controle gaat dieper en kijkt naar de inhoud en doelmatigheid van de geleverde zorg:
- Is de zorg daadwerkelijk geleverd zoals gedeclareerd en is daarbij aan de regels voldaan?
- Was de zorg noodzakelijk en passend bij de zorgvraag?
Voor deze controles wordt vaak inzage gevraagd in patiëntgegevens. Hierbij ontstaat een spanningsveld tussen de verplichting tot medewerking aan het onderzoek enerzijds, en de geheimhoudingsplicht van de zorgaanbieder op grond van de AVG en het medisch beroepsgeheim anderzijds. Alleen als de gegevensverstrekking noodzakelijk en wettelijk gerechtvaardigd is, mag informatie worden gedeeld.
Zie over de materiële controle ook ons artikel “De 10 geboden bij materiële controle door de zorgverzekeraar”.
Wat staat er in een algemeen controleplan?
In het algemene controleplan beschrijven zorgverzekeraars hoe zij controles uitvoeren. Dit kan per verzekeraar en per zorgsoort verschillen. Bij geconstateerde fouten kunnen maatregelen volgen, zoals het opschorten van betalingen, terugvorderingen of beëindiging van contracten. Daarom is het voor zorgaanbieders belangrijk om te weten welke aandachtspunten in 2025 centraal staan.
De thema’s in het algemeen controleplan betekenen evenwel niet dat een zorgverzekeraar niet kan of zal controleren op een ander thema. Zo kan een signaal over een ander thema ook aanleiding vormen voor een controle en zal tijdens een controle ook kunnen worden gekeken naar andere zaken dan de in het controleplan genoemde bijzondere thema’s.
Algemene thema’s
Thema’s die bij alle verzekeraars (Zilveren Kruis, CZ, VGZ en Menzis) terugkeren zijn de data-analyse en het horizontaal toezicht.
Data analyse
Zorgverzekeraars maken in toenemende mate gebruik van data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie om opvallende patronen in het declaratiegedrag te signaleren. Deze methoden worden toegepast op zowel risiconiveau (bijvoorbeeld binnen specifieke zorgsoorten of prestaties) als op het niveau van individuele zorgaanbieders.
Op basis van deze analyses kunnen afwijkingen ten opzichte van het verwachte of gemiddelde declaratiepatroon worden geïdentificeerd, hetgeen voor de zorgverzekeraar aanleiding kan geven tot het uitvoeren van een (materiële) controle.
Horizontaal Toezicht
Horizontaal Toezicht is een samenwerkingsvorm tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, gebaseerd op vertrouwen, transparantie en wederzijds begrip. In plaats van controle achteraf, richt Horizontaal Toezicht zich op het voorkomen van fouten aan de voorkant van het declaratieproces. Zorgaanbieders tonen zelf aan dat hun processen correct zijn ingericht.
Deze aanpak biedt volgens de zorgverzekeraars ruimte voor maatwerk en sluit beter aan op de werkwijze van de aanbieder. Samen streven partijen dan naar:
- Doelmatige besteding van zorguitgaven (nu en in de toekomst)
- Maatschappelijke verantwoording over deze uitgaven
- Efficiënte, effectieve en tijdige controle binnen de hele zorgketen
Wat zijn de zorgspecifieke controlethema’s per zorgsoort?
Hieronder hebben wij de zorgspecifieke controlethema’s per verzekeraar opgenomen voor de GGZ, Farmacie, Mondzorg, Paramedische zorg en Wijkverpleging.
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Farmacie
Mondzorg
Paramedische zorg
Wijkverpleging
Tot slot
De (algemene) controleplannen van zorgverzekeraars verschillen aldus van elkaar – niet alleen per zorgsoort, maar ook tussen verzekeraars onderling. Het kan goed zijn om op de hoogte te zijn van de actuele controlethema’s van de zorgverzekeraar en zorgsoort waar een specifieke zorgaanbieder mee te maken heeft.
Wordt u geconfronteerd met een controle door een zorgverzekeraar? Neem dan gerust contact met ons op. Wij denken graag met u mee over een passende strategie en ondersteunen u waar nodig juridisch én praktisch.
