Zorgverzekeraars dienen consumenten (verzekerden/patiënten) op passende wijze te informeren. Dat is niet alleen een maatschappelijke plicht, maar volgt ook uit wet- en regelgeving. De NZa heeft in de zogenoemde “Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten” opgenomen aan welke eisen de zorgverzekeraars minimaal moeten voldoen bij het verstrekken van de benodigde informatie aan consumenten.
Vanaf 1 april 2022 is een nieuwe regeling (TH/NR-022) van kracht, die de oude regeling uit 2019 vervangt. Welke bepalingen uit deze regeling zijn voor zorgaanbieders het meest relevant?
Typering van de polissen
Voor zorgaanbieders – en zeker voor aanbieders zonder overeenkomst met de verzekeraar – is van belang te weten welk type polis zijn patiënt heeft, nu dit gevolgen kan hebben voor onder meer de hoogte van de vergoeding die de patiënt voor de verleende zorg krijgt. In de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten is opgenomen dat de zorgverzekeraar alle polisvoorwaarden en bijbehorende reglementen openbaar dient te maken via de openbare communicatiekanalen. Daarbij is de verzekeraar verplicht polissen te typeren als ‘naturapolis’, ‘restitutiepolis’ of ‘combinatiepolis’.
Belangrijk is verder dat de zorgverzekeraar een restitutiepolis enkel zo mag noemen, indien deze polis geen beperking kent van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Indien een patiënt daarentegen een naturapolis heeft afgesloten, is het waarschijnlijk dat hij of zij een lagere vergoeding zal ontvangen voor niet-gecontracteerde zorg. Bij een combinatiepolis zal in de polis duidelijk aangegeven moeten zijn voor welke zorg een lagere vergoeding geldt, en voor welke niet.
Afwijzingsgronden
Zorgaanbieders worden er nogal eens mee geconfronteerd dat de zorgverzekeraar een aanvraag voor vergoeding van de zorg afwijst. Uit de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten volgt dat de zorgverzekeraar in dat geval de verzekerde een afwijzingsbericht moet toesturen. Dat afwijzingsbericht moet aan bepaalde eisen voldoen. Zo dient het bericht zodanig duidelijk onderbouwd te zijn, dat de verzekerde op grond van de informatie in de afwijzingsbrief zelf kan nagaan of de afwijzing terecht is. Uit de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten volgt verder dat een afwijzing volledig, juist, tijdig en begrijpelijk moet zijn.
Informatie over gecontracteerde zorg en niet-gecontracteerde zorg
Voorts volgt uit de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten dat zorgverzekeraars via de openbare communicatiekanalen (zoals de website) een overzicht moeten presenteren, waaruit volgt met welke zorgaanbieders de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten. Denk aan de ‘zorgzoeker’ of ‘zorgvinder’, die veel verzekeraars hanteren. Ook andere informatie die relevant is voor de consument, dient hierbij vermeld te worden.
In het overzicht dient de zorgverzekeraar tijdens de overstapperiode vanaf november aan te geven wat de stand van zaken is met betrekking tot de contractering en wat de gevolgen daarvan zijn. Dat is relevant voor zorgaanbieders: op de website van de zorgverzekeraar zal dus te zien moeten zijn in hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders heeft gecontracteerd en kennelijk ook wat de gevolgen daarvan zijn: indien de verzekeraar meent dat voldaan is aan de zorgplicht zou dat bijvoorbeeld kunnen betekenen dat hij patiënten met een naturapolis confronteert met een lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg.
Uit de toelichting bij de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten blijkt overigens dat niet alleen gedacht moet worden aan ‘financiële consequenties’, maar ook aan andere consequenties voor de verzekerde als gevolg van de zorgcontractering en eventuele financiële afspraken. Te denken valt bijvoorbeeld, zo lijkt ons, aan machtigingsvereisten die enkel gelden voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders, waarover de verzekeraar dan transparant zal moeten zijn.
Informatie over volumeafspraken en omzetplafonds
Als de zorgverzekeraar volumeafspraken of omzetplafonds hanteert bij de zorginkoop en die afspraken mogelijk gevolgen hebben voor de verzekerde, dan gelden er diverse verplichtingen. Zo dient de verzekeraar in de polisvoorwaarden en via de openbare communicatiekanalen te melden hoe met de volumeafspraken en omzetplafonds wordt omgegaan en wat de mogelijke consequenties voor de verzekerde zijn. Denk aan de onmogelijkheid voor patiënten om bij het bereiken van het plafond naar een zorgaanbieder van de keuze van de patiënt toe te gaan.
Van belang is verder dat de zorgverzekeraar in het overzicht op de website voor de betreffende zorgaanbieder dient te vermelden wat de mogelijke consequenties van de eventuele volumeafspraken of omzetplafonds zijn voor de verzekerde. Indien zorgaanbieders dus volumeafspraken of omzetplafonds maken met de verzekeraar, zou de verzekeraar dit moeten opnemen in het overzicht op de website.
Inzicht in kosten voor de patiënt
Daarnaast dient de zorgverzekeraar alle informatie te verstrekken, die voor de verzekerde nodig is om de kosten te kunnen bepalen die hij bij een zorgaanbieder zelf moet betalen. Dat betekent dat in ieder geval de volgende informatie zal moeten worden gedeeld:
a. het percentage dat de consument zelf zal moeten betalen van een in rekening gebracht tarief voor de betreffende zorg of dienst;
b. het tarief waar het percentage bedoeld in onderdeel a over berekend wordt voor zover de consument dit nodig heeft om te kunnen bepalen welk bedrag de consument zelf zal moeten betalen;
c. de wettelijke eigen bijdrage die de consument in totaal moet betalen voor de betreffende zorg of dienst;
d. het eigen risico dat de consument in totaal moet betalen voor de betreffende zorg of dienst;
e. het totale bedrag dat voor rekening komt van de consument voor de betreffende zorg of dienst.
Geneesmiddelenbeleid
Uit de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten vloeit daarnaast voort dat de zorgverzekeraar informatie dient te verstrekken over het geneesmiddelenbeleid. Denk bijvoorbeeld aan de vraag of de verzekeraar een preferentiebeleid voert en de (financiële) gevolgen daarvan voor de verzekerde. De zorgverzekeraar dient daarnaast aan de verzekerde een overzicht van de preferente geneesmiddelen ter beschikking te stellen.
Volgens de NZa moet duidelijk zijn welke geneesmiddelen in welke situatie en onder welke voorwaarden worden verstrekt. Het is aan de zorgverzekeraar om te bepalen hoe deze informatie wordt verstrekt zo lang de informatie maar aansluit bij de informatiebehoefte van de consument.
Tot slot
De NZa heeft de verwachting uitgesproken dat zorgverzekeraars met de invoering van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten op 1 april 2022 méér zullen investeren in de bruikbaarheid van informatie. Volgens de NZa houdt zij de vinger aan de pols en zal zij toezicht uitvoeren op de manier waarop verzekeraars aan de normen in de regeling en de wet voldoen. Waar nodig kan de NZa handhavend ingrijpen, indien de informatieverstrekking onvoldoende is.